神经导航显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的疗效观察

顾俊怡，薛光仁，李海波，虞正权，周幽心，陈罡，王中

垂体瘤为一组发源于垂体前后叶及颅咽管上皮细胞的肿瘤，约占颅内肿瘤的10%～25%[1,2]。手术切除是治疗垂体瘤的主要方式，微创手术因定位准确、创伤小、可有效保护周围解剖结构被广泛应用于临床[3]。垂体是人体内分泌系统的主要组成部分，任何一种手术都会对其激素分泌产生影响，诱发垂体功能及视觉功能减退[4,5]。神经内镜、神经导航显微镜下经鼻蝶垂体切除术是两种常见的微创手术，目前有关两种术式对垂体功能相关激素比较研究的文献并不多见，且激素种类较少，并不能完全说明手术对垂体功能的影响。本文以垂体功能相关激素、视觉功能为切入点，分析神经导航显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术在垂体瘤患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年7月至2020年6月收治的垂体瘤患者94例，纳入标准：符合世界卫生组织（WHO）2017垂体肿瘤[6]相关诊断标准；有明确的手术指征；既往无视觉功能、嗅觉功能障碍者；经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：垂体瘤分级Ⅰ级、Ⅴ级；合并心肝肾等脏器功能障碍；随访脱落。全部患者根据手术时间分为观察组（2019年1月至2020年6月）48例、对照组（2017年7月至2018年12月）46例。其中观察组随访脱落3例，对照组随访脱落4例，最终实际纳入病例87例。男55例，女32例；年龄25～64岁，平均（45.48±6.32）岁；病程0.5～4年，平均（2.17±0.40）年；瘤体直径10～40 mm，平均（21.03±3.30）mm；病理类型为生长激素（growth hormone，GH）型45例，催乳素（prolactin，PRL）型31例，促肾上腺皮质激素（adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）型11例；病理分级为Ⅱ级29例，Ⅲ级45例，Ⅳ级13例。

1.2 方法

2组患者术前3 d均使用麻黄碱滴鼻液滴鼻，术中麻醉满意后，取患者仰卧位，暴露双侧鼻腔。对照组：神经内镜单侧或双侧鼻孔逐步深入，内镜引导下确认蝶窦开口，使用棉条（浸有肾上腺素与利多卡因）扩大鼻腔，弧形切开蝶窦前壁粘膜，暴露蝶窦前壁与鼻中隔的骨质，使用磨钻磨开蝶窦前壁，形成直径约1 cm的骨窗；磨除鞍底骨质暴露鞍底硬膜，内镜下“×”型切开鞍底硬膜，见灰白色肿瘤疝出，使用刮匙充分刮除肿瘤（内镜深入鞍内见两侧海绵窦、鞍膈下降满意）；止血纱布堵塞压迫止血，鞍底用人工硬脑膜与生物蛋白胶修补，双侧鼻腔填塞膨胀海绵，48 h后取出，见图1。观察组：固定头架，将薄层CT数据导入神经导航工作站并进行红外线激光注册；分离鼻中隔软骨黏膜，鼻内窥器扩大鼻孔，神经导航实时定位显露蝶窦开口，分离鼻腔黏膜，暴露蝶窦前壁骨质，导航确定鞍底位置并磨除骨质；暴露鞍底约1 cm×1 cm硬膜，导航确认双侧颈内动脉位置，“×”型切开硬脑膜，使用刮匙刮除肿瘤，明胶海绵填塞瘤腔止血，确认无脑脊液后使用人工硬膜封闭鞍底，并用生物蛋白胶固定，双侧鼻腔填塞膨胀海绵；48 h后取出鼻腔填塞物，见图2。

图1 单纯利用内镜经鼻蝶窦手术治疗1例甲介型蝶窦的垂体瘤患者

图2 利用神经导航技术在显微镜下经鼻蝶窦手术治疗1例甲介型蝶窦的垂体瘤患者

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 包括手术时间、出血量、住院时间等。

1.3.2 垂体功能相关激素指标 术前和术后1月随访，分别采集患者空腹静脉血4 mL，取血清，检测甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴激素指标。甲状腺轴选择促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（free T3，FT3）；肾上腺轴选择皮质醇（cortisol，COR）、促肾上腺皮质激素（adreno-corticotropic-hormone，ACTH）；性腺轴选择促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、泌乳素（prolactin，PRL）[7]。

1.3.3 视觉功能 术后随访1月，采用Humphrey视野计检测视野平均缺损（mean defect，MD）值、视野指数（visual field index，VFI）、视野模式标准差（pattern standard deviation，PSD）。

1.3.4 并发症 统计分析2组脑脊液漏、尿崩、颅内感染、视力下降、听力下降、电解质紊乱的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以频数或率表示，采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组手术相关指标比较

观察组的手术时间、住院时间短于对照组，出血量大于对照组（P＜0.05或P＜0.01），见表2。

表2 2组手术相关指标比较（±s）

表2 2组手术相关指标比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数42 45手术时间/min 113.12±12.45 92.45±10.21 8.491 0.000出血量/mL 58.45±7.12 75.36±6.24 11.801 0.000住院时间/d 11.32±1.45 10.24±1.32 3.637 0.026

2.3 2组垂体功能相关激素水平比较

手术前，2组患者TSH等垂体相关激素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1月随访，除COR高于同组手术前，其余指标均明显低于同组手术前（P＜0.05或P＜0.01），观察组的TSH、FT3、ACTH、PRL高于对照组，COR低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 2组治疗前后垂体相关激素水平比较（±s）

表3 2组治疗前后垂体相关激素水平比较（±s）

组别手术前对照组观察组t值P值术后1月随访对照组观察组t值P值例数TSH/(mU/L)FT3/(pmol/L)COR/(nmol/L)ACTH/(ng/L)FSH/(IU/L)PRL/(mIU/L)42 45 2.66±0.58 2.62±0.60－0.316 0.584 4.25±0.60 4.12±0.56－1.045 0.080 232.65±28.25 235.75±32.45 0.474 0.452 31.45±5.45 30.12±5.23－1.161 0.080 16.06±2.32 15.52±2.15－1.127 0.080 386.25±46.44 381.65±54.23－0.424 0.492 42 45 2.10±0.36 2.32±0.45 2.650 0.032 3.18±0.45 3.46±0.52 2.677 0.032 301.25±36.32 254.32±26.24－6.942 0.004 20.54±3.65 24.36±4.12 4.565 0.021 11.75±1.45 12.12±1.54 1.152 0.080 208.36±32.21 242.45±35.16 4.705 0.019

2.4 2组视觉功能评分比较

手术前，2组MD等视觉功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1月随访，2组的MD、PSD低于同组手术前，VFI高于同组手术前（P＜0.01），观察组的MD、PSD低于对照组，VFI高于对照组（P＜0.05或P＜0.01），见表4。

表4 2组手术前后视觉功能比较（±s）

表4 2组手术前后视觉功能比较（±s）

组别手术前对照组观察组t值P值术后1月随访对照组观察组t值P值例数MD/dB PSD/dB VFI/%42 45 10.82±1.42 11.21±1.65 1.178 0.080 8.12±1.30 8.32±1.24 0.734 0.175 66.52±8.45 65.45±8.12－0.602 0.264 42 45 4.32±0.60 3.24±0.56－8.684 0.000 4.41±0.72 3.32±0.55－7.967 0.002 85.43±6.36 92.65±4.12 6.326 0.005

2.5 2组并发症比较

对照组发生脑脊液漏2例（4.76%）、尿崩2例（4.76%）、颅内感染0例、视力下降1例（2.38%）、听力下降0例、电解质紊乱0例，合计7例（16.67%）；观察组发生脑脊液漏1例（2.22%）、尿崩2例（4.44%）、颅内感染0例、视力下降0例、听力下降1例（2.22%）、电解质紊乱0例，合计5例（11.11%）。2组并发症比较，差异无统计学意义（χ2=0.490，P=0.442）。

3 讨论

垂体瘤是一种常见神经内分泌系肿瘤，因激素分泌异常、占位性效应等影响，患者常伴垂体功能减退、视力减退等症状。治疗重点在于改善激素分泌异常、控制占位效应[8,9]。经鼻蝶入路垂体瘤切除术利用鼻腔切口通道，借助内镜或显微镜扩大手术视野，能有效切除肿瘤病灶，减少脑组织及神经损伤[10]。神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术、神经导航显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术在手术有效性、安全性上均有良好的表现[11,12]。本研究中，观察组的手术时间、住院时间短于对照组，出血量大于对照组，与孙季威等[13]报道略有差异，可能与术者解剖学结构功底、手术操作熟练程度有关。

手术治疗垂体瘤的目的在于解除瘤体对正常垂体组织的压迫、恢复垂体功能，但任何手术都会不同程度地损伤垂体组织，导致垂体功能减退[14,15]。甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴三轴激素水平的变化是评估垂体功能减退的客观性指标[16,17]。相关研究认为，神经导航辅助显微镜手术能利用术前神经导航准确定位，快速辨别解剖结构与位置，迅速找到蝶窦开口与鞍底，明确手术路径[18]；也能借助三维立体图像，避免蝶窦发育异常、二次或多次复发垂体瘤等手术中迷路与偏差[19]；同时神经导航辅助显微镜手术相较神经内镜手术，操作更成熟[20]。王宁等[21]报道，神经导航辅助显微镜经鼻蝶垂体瘤切除术患者（80例）的血清PRL、生长激素（GH）、ACTH明显高于神经内镜组。本研究中，观察组的TSH、FT3、ACTH、PRL明显高于对照组，COR明显低于对照组，说明神经导航显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术有助于促进患者术后垂体功能的恢复。

视觉功能减退是垂体瘤患者的常见并发症，与垂体瘤大小、视神经压迫程度、手术创伤等因素明显相关[22,23]。张江红等[24]研究认为，神经导航辅助下显微镜经鼻蝶垂体瘤切除术能提高定位准确性、简化手术过程、减少手术侵袭性。同时在手术过程中使用激光表面轮廓法处理技术，术前无需粘贴标记、剃头，这也有助于减轻手术应激反应。本研究结果显示，观察组的MD、PSD低于对照组，VFI高于对照组，与李勐等[25]报道既有相同之处，也存在差异。

本研究结果表明，神经导航显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术作为一种相对成熟的微创手术，有助于促进垂体瘤患者术后垂体功能相关激素水平的恢复，改善视觉功能。需要指出的是，不论是神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术，还是神经导航显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，均需要术者有丰富的临床经验、扎实的解剖学功底、娴熟的操作技术[26]。最近也有国内学者报道在多模态神经导航辅助内镜下的垂体瘤手术疗效的研究[27,28]，也给笔者今后在相关领域继续探索提供经验，同时本研究随访时间相对较短，也缺乏对不同个体特征患者激素水平、视觉功能的比较研究，需在后续研究中扩大样本、展开更长时间的随访研究。