针刺治疗肩袖损伤临床疗效的Meta分析*

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽省针灸医院骨伤三科，安徽 合肥 230061)

肩袖损伤是指由于炎症或撕裂导致肩袖所在部位出现疼痛、压痛及活动受限等一系列症状和体征的一种临床常见疾病[1]。近年来，随着社会工作压力的不断加大及人口老龄化程度的迅速加深，以肩袖损伤为代表的肩关节疾病的发病率也在不断攀升，流行病学研究结果显示，其发病率可占到整个肩关节疾病的17%～41%[2]。目前西医在治疗本病方面常以保守治疗和手术治疗(关节镜手术、开放性手术)为主，其中关节镜手术多用于中型、大型撕裂者，但其学习周期长，镜下修补肩袖操作复杂，对于巨大型撕裂者，则是开放性手术更适用，保守治疗则针对肩袖腱炎和小型撕裂患者，除了以消炎、止痛等对症处理为主，尚无其他更好的办法[3]。针灸作为目前临床常用的一种传统保守疗法，其治疗肩袖损伤的有效性有一定争议，目前，尚无足够证据能对其治疗肩袖损伤的临床疗效进行评价，本研究对其有效性进行了客观科学的分析，以期为今后的临床实践提供理论支持。

1 资料与方法

1.1文献检索 电脑检索中国知网(CNKI)、万方(WANFANG DATA)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、PubMed、Cochrane Library数据库[4]中有关针刺治疗肩袖损伤的相关文献，检索时间限制为建库至2021年5月。检索方式为主题词与自由词结合。中文检索式为： “肩袖损伤”或“回旋肌套损伤”或“回旋套损伤”并且“针灸”或“针刺”并且“随机对照”或“随机对照试验”。英文检索式以Embase为例，主题词：rotator cuff injury。自由词：‘Cuff Injury，Rotator’：ab，tiOR‘Injury，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Injury’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tears’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tear’：ab，ti OR ‘Tear，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Tears，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tendinosis’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tendinoses’：ab，ti OR ‘Tendinoses，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Tendinosis，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tendinitis’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tendinitides’：ab，ti OR ‘Tendinitis，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Glenoid Labral Tears’：ab，ti OR ‘Glenoid Labral Tear’：ab，ti OR ‘Labral Tear，Glenoid’：ab，ti OR ‘Labral Tears，Glenoid’：ab，ti OR ‘Tear，Glenoid Labral’：ab，ti。主题词：acupuncture。自由词：‘acupressure’：ab，tiOR‘acupuncture analgesia’：ab，ti OR ‘catgut embedding’：ab，ti OR ‘electroacupuncture’：ab，ti OR ‘pharmacopuncture’：ab，ti OR ‘warm acupuncture’：ab，ti。主题词randomized controlled trial OR randomized。自由词：‘Randomized ’：ab，ti OR ‘Placebo’：ab，ti。

1.2纳入标准 ①国内外针灸或针刺治疗肩袖损伤的临床随机对照试验(RCT)研究的相关文献，组间基线均衡且可比；②治疗组采用针灸、针刺或配合相应药物的疗法，对照组采用非针刺或西医疗法。

1.3排除标准 ①非随机平行对照试验： 自身前后对照实验、交叉设计、析因设计、临床对照试验(半随机、非随机等)；②非临床随机对照试验： 系统评价类、动物实验类、经验报道类、会议记录类、科技成果类、综述类、机制探讨类；③研究主题与干预措施不相符合的文献；④数据缺失或无法获取全文的文献。

1.4文献筛选 由2名研究员在多个数据库进行文献检索，各自独立依据纳入标准，初步筛查、查重。再进一步通过阅读篇名、摘要来了解实验设计类型，若遇随机对照试验则精读全文内容，判断该文献是否符合纳入条件。若在纳入意见方面产生分歧，则需通过2名研究员重新评估讨论或与第三方协商后决定是否最终纳入。

1.5风险偏倚评估 运用Cochrane偏倚风险评估工具，以“High Risk”(高风险)、“Low Risk”(低风险)、“Unclear Risk”(没有提供可靠的确定信息)3个风险等级为依据对原始文献质量进行评估。此过程由2名研究员独立进行后进行汇总评估，对于难以判定质量的文献，则与第三方协商后确定。

1.6统计学方法 本研究采用STATA 16.0软件进行数据研究与分析，用均数差(MD)表示连续性数据，用相对危险度(RR)来表示二分类数据，先计算95%的置信区间(CI)，再根据I2结果评估异质性。若I2≤50%，P≥0.1，则表明多个研究之间的异质性较小，应采用固定效应模型；若I2>50%，P<0.1，则表明研究之间的异质性较大，应采用随机效应模型。再进行Meta分析，并根据P与0.05的大小比较判断差异是否有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索流程及结果 初步检索后共得到相关文献183篇，Endnote去重后剩余103篇。初步筛选排除综述、评论、系统评价、实验动物等文献15篇后剩余88篇。浏览摘要后排除干预措施/对照措施不一致或研究内容不吻合的文献71篇，会议记录类、科研成果类文献2篇后剩余15篇。然后浏览全文排除非RCT、实验设计不严谨或实验方法不吻合的文献2篇后剩余13篇。最后排除结局指标不一致的文献3篇后剩余10篇[5-14]纳入最终Meta分析(其中包含8篇中文文献，2篇外文文献)，并绘制文献检索流程图(见图1)和文献纳入基本情况(见表1)。

2.2纳入文献质量评价 在纳入的10篇文献分组中，有5篇采用随机数字表法，1篇采用电话随机，1篇采用就诊顺序随机，其余3篇未描述具体分组方法，10篇文献均未告知分配方案是否隐蔽，偏倚风险评估，见图2。

2.3Meta分析

2.3.1总体疗效 采用总体有效率来评价总体疗效，本次研究的10篇文献均采用了总体有效率。有效率中的有效与无效为二分类变量，可以进行合并分析。经异质性分析后，得到I2=38.5%<50%，Q检验的P=0.102>0.1，本应提示无异质性，但在进一步检验森林图、拉贝图(见图3、图4)后，提示仍有1篇文献存在异质性的可能性较强。因此，需要进行异质性的查找(注：因“Julia Kleinhenz 1999”与“Konrad Streitberger 2000”2篇文献中的实验数据完全相同，故在拉贝图中两者重合)。

2.3.2敏感性分析查找异质原因 对以上10篇文献进行敏感性分析后发现“杨晓勇2016”对异质性影响较大，去掉该篇文献后，Meta分析合并的效应量变化较大(见图5)。因此，删除该文献。随后再次对剩余的9篇文献进行异质性检验，结果显示不存在异质性(I2=0%<50%，P=0.928>0.1)，此时方可用固定效应进行Meta分析。

表1 纳入文献基本情况

类别：“+”达标，“-”未达标。

图3 总体有效率Meta分析森林图

图4 总体有效率Meta分析拉贝图

图5 10篇文献的敏感性研究结果

2.3.3固定效应的Meta分析 剩余的9篇文献汇总的RR值为1.32，95%CI：1.20～1.44，Z=5.83，P<0.001，提示具有统计学意义，说明针刺治疗肩袖损伤的疗效显著优于其他非针灸疗法，见图6。

2.3.4发表偏倚检验 发表性偏倚、方法学质量不同、干预措施效果的异质性均可导致发表偏倚。考察研究是否存在发表偏倚，可绘制漏斗图(漏斗图对称代表发表偏倚不存在，不对称则说明发表偏倚存在)。本研究最终共纳入9篇文献，观察发现漏斗图分布较对称(见图7)，用STATA 16.0软件进行Begg偏倚检验后得到P=0.404>0.05，用Egger偏倚检验后同样得出P=0.07>0.05。综上所述，本研究所纳入的文献不存在发表偏倚。

图7 总体有效率Meta分析漏斗图

3 讨论

肩袖损伤在中医古籍中虽无相对应的病名记载，但早在《阴阳十一脉灸经》中便有“肩似脱”的描述，后在《黄帝内经》《针灸甲乙经》中亦可看到“肩痛”“肩不举”等病名的记载，故依据其临床特点及功能表现，一般可将其归属于“痹证”“肩痹”等疾病的范畴中。

王延武等[15]认为该病的致病因素有内外两方面原因，内因包括个人体质、生活环境等方面，使气血阴阳亏虚，经脉失于温养，即“不荣则痛”；外因包括外伤致病、外邪倾袭等，使局部气血运行不畅，即“不通则痛”。其病机特点可总结为气血壅滞、筋骨失养，治法当以疏通经络，调气活血为主，正所谓“痛随利减，当通其经络”[16]。

现代研究认为针刺不仅可以缓解组织水肿对血管的压迫，改善局部血液循环，使神经传导作用保持正常，并促进炎症反应物的代谢及排泄[17]，还能实现机体自我修复并恢复其相应的功能[18]，但其作用机制尚待明确。在改善局部血液循环方面，韩济生[19]表明针灸治疗可释放出降钙素基因相关肽(GCRP)、P物质(SP)等血管活性物质，提高局部肌肉的血流和血氧，从而有效改善炎症所导致的微环境缺血缺氧。同时，在神经传导方面，针灸治疗能够促进阿片肽在神经系统中的分泌，阿片肽对疼痛的传导有重要意义，针灸刺激使得组织的内源性阿片肽的浓度升高，从而提高疼痛阈值、发挥镇痛作用并纠正病变组织周围的炎性改变。亦有研究认为针刺能够通过促进β-内啡肽的释放[20-21]并升高脑组织内的5羟色胺浓度[22]，减轻机体对疼痛的敏感性。在炎症方面，有研究表明，针刺可抑制局部淋巴细胞、单核/巨噬细胞和粒细胞产生炎性因子及其受体水平[23-24]，减少机体炎症因子的表达，从而降低外周敏化，抑制炎症所导致的疼痛[25]。在机体自我修复方面，张学林等[26]认为，针刺可通过快速降低胞浆中的Ca2+下调水解蛋白酶表达，并加速收缩蛋白的组装和合成，恢复收缩蛋白的力学性能，下调Ⅰ型胶原的表达，对骨骼肌结构及肌肉功能的恢复具有重要意义。许博洋等[27]则证实针刺可快速恢复线粒体的结构和数量，进而恢复线粒体的机能，在骨骼肌细胞应激状态下，肌膜下线粒体和肌原纤维间线粒体可通过高电子密度衔接位点进行迅速衔接，使线粒体成为动态的网络结构，快速传递各种信息和能量，具有修复骨骼肌微损伤即肌细胞的效用[28]。

本研究纳入的研究对象共536例，包括实验组267例和对照组269例。结果表明：①针刺治疗肩袖损伤的总体有效率高于其他非针刺疗法；②经检验后不存在发表偏倚；③当进行敏感性分析剔除文献“杨晓勇2016”后，Meta分析合并的效应量变化较大，分析其原因可能与其数据的真实性有关。

综上所述，针刺治疗肩袖损伤的有效性和症状改善方面优于其他疗法，对于针刺治疗肩袖损伤的疗效的进一步研究与拓展，则需要更高质量的文献来研究与验证相关结论。建议今后的临床研究者能遵照CONSORT 声明和STRICTA 有关条目的要求，进而设计更高质量的临床随机对照试验，以期得出更准确、专业、有价值的结论指导后续研究及今后的临床实践。