新生儿败血症151例临床特征及病原学研究

霍乐颍 黄辉文

[摘要] 目的 分析新生儿败血症临床特征、病原菌分布情况，为临床诊治提供参考依据。方法 选取2015年1月至2020年12月珠海市妇幼保健院新生儿科病房收治的151例血培养证实为败血症患儿，按发病时间分为早发型败血症和晚发型败血症，对两组患儿的一般情况、临床表现、病原分布等进行统计分析。结果 早发型败血症以革兰阳性菌为主，其中无乳链球菌13株（26.53%）更为常见，晚发型败血症以革兰阴性菌为主，主要病原菌为肺炎克雷伯杆菌24株（23.50%）和大肠埃希菌29株（28.43%）。结论 在临床表征、高危因素及致病菌种类等方面，早发型败血症和晚发型败血症均存在差异，在临床诊疗中早期识别意义重大。

[關键词] 新生儿;病原菌;败血症;早发型;晚发型

[中图分类号] R725          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0160-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of neonatal sepsis and the distribution of pathogenic bacteria to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods A total of 151 newborns with blood culture confirmed sepsis admitted to the Department of Neonatology of Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care from January 2015 to December 2020 were selected. They were divided into the early-onset sepsis group and the late-onset sepsis group according to the time of onset. Statistical analyses on general conditions， clinical manifestations， and pathogen distribution were conducted. Results Early-onset sepsis was dominated by Gram-positive bacteria， among which were mostly Streptococcus agalactiae 13 cases（26.53%）. Late-onset sepsis was dominated by Gram-negative bacteria， among which were mostly Klebsiella pneumoniae 24 cases（23.50%） and Escherichia coli 29 cases（28.43%）. Conclusion There are differences between early-onset sepsis and late-onset sepsis in terms of clinical manifestations， high-risk factors， and types of pathogenic bacteria， which is of great significance for early identification in clinical diagnosis and treatment.

[Key word] Newborn; Pathogenic bacteria; Sepsis; Early-onset; Late-onset

新生儿败血症是引起新生儿死亡的重要病因之一，研究表明，因败血症死亡的新生儿占死亡新生儿的16%，由此使得新生儿败血症的防治引起了全球医学界的高度重视[1]。临床根据患儿的发病时间将新生儿败血症分为早发型和晚发型[2]。二者诱发因素各不相同，且致病菌类型多样，选用的治疗方案不尽相同，但无论是早发型还是晚发型均具有较高的隐秘性，所以早期识别尤为重要。本研究通过回顾性分析2015年1月至2020年12月珠海市妇幼保健院新生儿科收治的新生儿败血症的临床特征、病原菌分布情况，为临床早期诊断及合理选用抗菌药物提供依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

以2015年1月至2020年12月珠海市妇幼保健院新生儿病房收治的血培养阳性的151例作为研究对象，按其发病时间分为早发型组49例和晚发型组102例。其中男88例，女63例;早产儿81例，足月儿70例。参考2019年版中华医学会儿科学分会制定的新生儿败血症的诊断标准[3]：①新生儿早发型败血症：确定诊断为有临床表现，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性;②新生儿晚发型败血症：临床诊断和确定诊断均为>3日龄，其余条件分别同早发型败血症。本研究方案设计符合《赫尔辛基宣言》原则。

1.2  方法

通过回顾性分析符合纳入标准的151例患儿的临床资料，包括患儿胎龄、出生体重、出生日期、Apgar评分、临床表现、母亲孕期情况、实验室检查等资料。尽量在患儿使用抗生素前抽血进行血培养。抽血时严格按无菌法抽取外周静脉血或动脉血标本3～5 ml，注入血培养专用瓶中60 min内送检。

1.3  统计学处理

所有数据均使用SPSS 23.0统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患儿一般资料及临床表现比较

两组患儿母亲产前发热、出生后机械通气（气管插管）、留置经外周静脉插管中心静脉导管、羊水粪染等4个指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。早发型败血症组男婴24例，女婴25例，男女比例为0.96∶1;晚发型败血症组男婴64例，女婴38例，男女比例为1.68∶1。早发型败血症组患儿平均胎龄、出生体质量与晚发型败血症组比较，差异均无统计学意義（P>0.05）。见表1。

早发型败血症组最常见的临床表现为黄疸17例（34.69%）和气促31例（63.27%），晚发型败血症组以发热55例（53.92%）、呼吸暂停34例（33.33%）、心率快29例（28.43%）及腹胀30例（29.41%）为主。见表2。

2.2  两组患儿病原菌分布情况

151例患儿血细菌培养标本中分离出151株病原菌，早发型败血症患儿病原菌以无乳链球菌13株（26.53%）。晚发型败血症组感染最常见的是革兰阴性菌中的肺炎克雷伯杆菌24株（23.50%）和大肠埃希菌29株（28.43%），真菌感染主要见于晚发型败血症患儿。见表3。

3  讨论

新生儿败血症是新生儿科常见的感染性疾病，为致病菌进入血液循环后大量繁殖并源源不断的形成内毒素，持续损伤新生儿血管功能所致的病症类型，其早期临床症状不典型，起病后首先可能表现出不吃奶、反应低下等，少部分患儿则会出现黄疸且黄疸较为严重，往往存在着全身的皮肤黄染，甚至在有些时候黄疸可能是新生儿败血症唯一的临床表现，而随着病程时间的延长，内毒素对全身器官系统带来的损伤逐渐凸显，引起休克、四肢厥冷、皮肤黏膜硬肿症、脓疱疹、坏死性小肠结肠炎、血便、肠穿孔、血小板减少、白细胞增多、中性粒细胞增高、化脓性脑膜炎等，病情进展迅速，死亡率高[4-5]。我国新生儿败血症发病率占活产婴儿的5.6‰，病死率高达10%～20%[6]。抗感染在新生儿败血症治疗中占有重要地位，诱发该病症的致病菌一般以革兰阳性球菌中的葡萄球菌最为常见，其次为革兰阴性杆菌的大肠杆菌等，且近些年来随着侵入式操作的广泛应用，如血管导管、气管插管等，使得条件致病菌所致的新生儿败血症发病率呈现出明显上升态势，常见的条件致病菌包括表皮葡萄球菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等[7]。针对新生儿败血症的治疗，应根据药敏试验结果选择敏感药物，如葡萄球菌选用耐酶青霉素、一代头孢菌素或万古霉素;革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素、氨基糖苷类或三代头孢菌素，并在给药初期应为静脉给药，7 d内每天2次，7 d后改为每天3次，一般情况下经过7～14 d的治疗病情即可好转，但临床诱发该病症的病原菌众多，并且近些年来随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌株不断涌现，使得临床疗效随之下降[8]。因此，了解本机构新生儿败血症病原菌的分布情况对临床合理选择抗生素、减轻新生儿并发症、降低患儿死亡率、提高患儿预后具有重要意义。

本研究结果显示，早发型败血症与围产期因素相关，其中早发型败血症组的母体产前发热28.57%、羊水粪染22.45%，均明显高于晚发型败血症组的8.82%、4.90%，差异均有统计学意义（P<0.05），原因在于产前发热往往与感染有关，致病菌逆行进入羊膜腔引起严重的炎症反应，炎症细胞因子源源不断释放，引起炎症瀑布级联反应，血液中病原菌含量升高之下引起新生儿败血症。此外，胎膜能够为胎儿生长发育提供强有力的保护作用，而此种作用严重依赖于胎膜完整性，当致病菌逆袭后源源不断的损伤胎膜，使其破裂，一旦发生破裂就会为致病菌的侵入创造便利条件，使得胎儿在母体内就面临着严重的炎症反应威胁。羊水粪染属于当前产科十分常见的病症类型，为胎粪进入羊水之后引起的羊水成分异常，该病症与新生儿预后、高危妊娠胎盘功能存在着密切的关联性，起病后使得羊水中的致病菌浓度大幅提高，胎儿正常吞咽下使得致病菌进入体内而诱发感染。由此可见，临床做好孕期保健，早期发现、早期干预、早期治疗母体感染对早发型败血症发生率的降低有积极意义[9]。晚发型败血症主要是由于后天感染引起[10]。晚发型败血症组中心静脉置管、机械通气的占比分别为48.04%、37.25%，均明显高于早发型败血症组的30.61%、20.41%，所得结果与欧阳颖等[11]的研究一致。原因在于中心静脉置管、机械通气为侵入性操作，新生儿出生后免疫功能尚未完全建立，使其应对外界致病菌及炎症损伤的能力处于较低水平，且新生儿皮肤娇嫩，此时侵入性操作不可避免地会对局部组织形成损伤，炎症反应形成后持续释放炎症细胞因子，且在炎症递质介导下进一步加重炎症反应。此外，病原菌广泛分布于自然界中，即便是在病房中使用紫外线等设备进行空气消毒，依然无法彻底营造出一个无菌的环境，侵入性操作期间病原菌随着管路的置入逆袭至新生儿体内，同时新生儿免疫抵抗能力不足，难以应对病原菌的侵袭，使得发生晚发型败血症的风险大幅增加。故在今后工作中加强手卫生，提高无菌意识，降低侵入性操作频率，严格按照侵入性操作指征进行治疗，有助于降低晚发型败血症的发生率[12]。

本研究中早发型败血症组临床表现以气促为主，占比63.27%，较晚发型败血症的31.37%更高，而晚发型败血症组临床表现主要为呼吸暂停、发热、心率快，占比分别为33.33%、53.92%、28.43%，较早发型败血症的16.33%、30.61%、10.20%更高，差异均有统计学意义（P<0.05），表明通过对临床表现进行仔细观察有助于初步判断新生儿败血症的类型。总结原因在于早发型败血症的发生与产前因素密切有关，炎症细胞因子随着血液循环扩散至全身器官组织之中，进入肺部后将会对肺功能造成一定不利影响，出生后由于炎症反应的存在使得肺功能相对较差，为了获得足够的血氧供给，代偿适应性改变使得患儿出现明显的气促情形。晚发型败血症则是与后天感染有关，此时肺功能并未受到炎症反应的影响，使其能够维持正常的呼吸，但随着炎症反应的形成，患儿体内因炎症细胞因子的侵袭而出现发热、心率加快情形，随着病程时间的延长将会诱发全身性炎症反应，使得血氧含量大幅降低，引起呼吸暂停，甚者危及其生命安全。

病原菌分布对抗感染治疗具有直接影响关系。本研究中早发型败血症组以革兰阳性球菌的无乳链球菌常见，占比为26.53%，而晚发型败血症组则是以革兰阴性杆菌的肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌多见，占比分别为23.50%、28.43%，与国内陈潇等[13]的文献报告观点一致。因此，采集新生儿败血症患儿标本并进行病原菌培养和检测，对于指导临床治疗具有重要意义。此外，有文献报道显示，长期使用广谱抗生素和全静脉营养是晚发型败血症患儿肺炎克雷伯菌感染的危险因素[14-16]，与本研究结果一致，原因在于长期使用广谱抗生素将会导致患儿机体形成一定的耐药性，而诱发新生儿败血症的致病菌类型多样，一旦某种致病菌对广谱抗生素形成耐药性，将会严重削弱其抗菌效果，使得潜在的新生儿败血症发生风险随之提高。全静脉营养支持虽然能够为患儿体内提供充足的营养物质供给，维持器官功能的正常运转，但也会在一定程度上削弱其免疫功能，随着免疫功能的下降，致病菌侵入并诱发感染的风险大幅增加。由以上分析可知，在今后临床工作中需要充分注意广谱抗生素的使用，在非必要条件下避免使用广谱抗生素，以降低耐药菌株涌现风险。同时密切监测患儿体格发育情况，在符合全静脉营养支持停用指征时应果断的、及早的改为其他营养支持方式或者是经口摄食。

综上所述，在临床中存在产前发热、羊水污染等高危因素的患儿，应注意预防早发型败血症;对于住院时间长、机械通气、中心静脉置管等临床特征的患儿，应注意警惕晚发型败血症。早发型败血症的主要致病菌为无乳链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，晚发型败血症的主要致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，临床根据药敏结果、患儿临床表现和个体情况合理筛选抗菌药物以提高败血症患儿的治疗效果。

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（收稿日期：2021-06-22）