非脱垂子宫良性病变行不同全子宫切除方式的疗效对比

邱建 姚国荣 曹明月 朱军梅 黄筱竑

[摘要] 目的 探討经阴道、腹腔镜及经腹三种不同全子宫切除手术方式治疗非脱垂子宫良性病变的临床效果。 方法 选择2017年1月至2019年12月在湖州市中心医院住院拟行全子宫切除术的患者200例作为研究对象，采用随机数表法分为三组，分别给予不同的手术处理方式：经腹全子宫切除术（组1）、腹腔镜下全子宫切除术（组2），经阴道全子宫切除术（组3），对比分析三组患者的一般临床特征、术中手术总时长、出血量、肛门排气时间、术后疼痛评分、住院时间、住院费用、并发症等情况，并进行满意度评价。 结果 三组患者的年龄、疾病种类、子宫大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）;组2及组3的出血量均明显少于组1（P=0.007），且肛门排气恢复时间、术后疼痛评分均优于组1，以组3更为显著，差异有统计学意义（P<0.05）;组1及组3的平均住院费用显著低于组2，差异有统计学意义（P<0.05）;三组的手术时间、住院时间、并发症等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后问卷调查显示组2及组3患者对手术的满意度较组1明显增高，差异有统计学意义（P=0.026）。 结论 相比经腹及腹腔镜全子宫切除术，经阴道全子宫切除术具有创伤小、出血少、术后疼痛更轻、恢复快、住院费用低等优势，且体表不留瘢痕，具有较好的临床治疗效果，值得推广及应用。

[关键词] 经阴道全子宫切除术;腹腔镜全子宫切除术;经腹全子宫切除术;非脱垂子宫

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0081-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of three different methods of total hysterectomy， including transvaginal total hysterectomy， laparoscopic total hysterectomy and transabdominal total hysterectomy， in the treatment of non-prolapse uterine benign lesions. Methods A total of 200 patients who were hospitalized in Huzhou Central Hospital from January 2017 to December 2019 and planned to undergo total hysterectomy were selected as the research objects. They were divided into three groups by the random number table method and given different surgical treatment methods： transabdominal total hysterectomy （Group 1）， laparoscopic total hysterectomy （Group 2） and transvaginal total hysterectomy （Group 3）. The general clinical characteristics， total durations of operation， amounts of blood loss， anal exhaust time， postoperative pain scores， length of hospital stay， hospitalization costs， complications and other conditions of patients in the three groups were compared and analyzed， and the satisfaction evaluations were conducted. Results No significant differences were observed in age， disease type and uterine size among the three groups（P>0.05）. The amounts of blood loss in Group 2 and Group 3 were significantly less than the amount of blood loss in Group 1（P=0.007），and the recovery time of anal exhaust and postoperative pain scores in Group 1 and especially Group 3 was better than that in Group 1， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The average hospitalization costs of Group 1 and Group 3 were significantly lower than the cost of Group 2， with statistically significant differences（P<0.05）.No significant differences were observed in operation durations， length of hospital stay and complications among the three groups（P>0.05）.Postoperative questionnaire survey showed that the satisfaction of patients in Group 2 and Group 3 was significantly higher than that in Group 1， and the difference was statistically significant（P=0.026）. Conclusion Compared with transabdominal and laparoscopic total hysterectomy，transvaginal total hysterectomy has the advantages of less trauma，less blood loss，less postoperative pain， faster recovery， low hospitalization costs， and no scars on the body surface， so it has better clinical treatment effect and is worthy of promotion and application.

[Key words] Transvaginal total hysterectomy; Laparoscopic total hysterectomy; Transabdominal total hysterectomy; Non-prolapse uterine

对于子宫肌瘤、子宫腺肌症及顽固性功血等严重影响患者生存质量，且无生育要求的良性子宫病变，妇产科的治疗首选全子宫切除术。以往大多采用开腹子宫切除术，其手术创伤大，术后恢复慢，近年来，随着“微创”理念在医学领域的迅猛发展，符合微创原则的经阴道子宫手术及腹腔镜手术逐渐应用于临床，受到大多数临床医务工作者的青睐[1-2]。其中，经阴道手术通过人体天然腔道建立操作通道完成手术，不仅损伤小，无腹壁损伤及体表瘢痕的问题，术后恢复速度快，且不需要昂贵的医疗器械，在提倡微创手术的今天，其又重新提到了重要的位置[3-4]。近年来，经阴道全子宫切除及腹腔镜全子宫切除在湖州市中心医院逐渐开展，取得较好的临床效果及社会效益。本研究中，笔者将湖州市中心医院开展的经阴道子宫切除术与腹腔镜子宫切除术及传统经腹子宫切除术进行对比分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2017年1月至2019年12月间湖州市中心医院收治的拟行全子宫切除术的患者200例作为研究对象，按照随机分组法分为组1（经腹全子宫切除术）、组2（腹腔镜全子宫切除术）和组3（经阴道全子宫切除术）。所有患者均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准（2018073-01）。纳入标准[5-6]：①诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈上皮内肿瘤、子宫内膜不典型增生等良性疾病无生育要求需行子宫切除术者;②无严重心脑血管疾病者;③无生殖系统恶性肿瘤者。排除标准[5-6]：①合并生殖系统恶性肿瘤者;②合并有严重心肺功能疾病、不能耐受手术的患者;③患者要求保留生育功能;④无性生活史者。

三组患者一般临床资料情况如下：组1患者67例，年龄45～72岁，平均（56.58±6.46）岁，其中子宫肌瘤26例，子宫腺肌症12例，宫颈上皮内肿瘤18例，其他疾病11例，平均子宫大小（9.36±2.86）周;组2患者67例，年龄42～68岁，平均（54.19±7.18）岁，其中子宫肌瘤26例，子宫腺肌症13例，宫颈上皮内肿瘤15例，其他疾病13例，平均子宫大小（9.58±3.14）周;组3患者66例，年龄40～73岁，平均（54.85±8.05）岁，其中子宫肌瘤28例，子宫腺肌症14例，宫颈上皮内肿瘤14例，其他疾病10例;平均子宫大小（8.82±2.55）周。三组患者的年龄、疾病种类、子宫大小比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2  方法

所有患者隨机分组后分别采用不同的手术方法进行治疗，具体方法如下。

1.2.1  组1  经腹全子宫切除术，患者全麻成功后，取仰卧位，常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾，取下腹脐耻间正中纵切口，进腹后血管钳钳夹双侧宫角牵拉子宫，钳夹、离断双侧子宫圆韧带，残端用7号丝线缝扎，近子宫钳夹离断双侧输卵管及卵巢固有韧带，残端缝扎。打开膀胱反折腹膜下推至阴道穹窿处，分离宫旁组织，于子宫峡部水平离断左右侧子宫动静脉后残端丝线缝扎并加固。紧贴双侧子宫下段逐步向下分次钳夹子宫血管下行支、宫骶韧带、主韧带直至阴道穹窿处，切断后用丝线分别缝扎。于阴道穹窿处环形切开阴道壁切除子宫，阴道残端消毒后用1-0可吸收线连续锁边缝合残端。

1.2.2  组2  腹腔镜全子宫切除术，腰全麻成功后，患者取膀胱截石位，常规腹部、会阴、阴道消毒，铺无菌巾，留置导尿后放置举宫杯。于脐孔处作长约1.0纵行切口，Trocar穿刺进入腹腔，二氧化碳（carbon dioxide，CO2）完成人工气腹。腹腔镜监视下完成右侧下腹麦氏点及左下腹穿刺点，分别置入5 mm及10 mm Trocar，置器械。探查子宫及附件情况后用超声刀离断两侧子宫圆韧带、输卵管间质部及卵巢固有韧带，打开膀胱反折腹膜下推至阴道穹窿处，钳夹电凝双侧宫旁疏松组织直至子宫峡部处并离断，百克钳钳夹并充分电凝双侧子宫动静脉并离断。向下逐步钳夹电凝并离断双侧宫旁血管下行支、宫骶韧带及主韧带，直至阴道穹窿处（上举子宫杯后可充分暴露子宫杯缘）。用超声刀沿杯缘环形切开阴道穹窿，切除子宫，助手经阴道取出标本，腹腔镜下用1-0可吸收线连续缝合阴道残端，并进行腹腔冲洗及止血。

1.2.3  组3  经阴道子宫切除术，患者全麻后取膀胱截石位，常规消毒腹部、会阴皮肤后铺巾，阴道内充分消毒，牵引宫颈，于膀胱横沟下5 mm处以电刀环切阴道黏膜至宫颈筋膜，并呈倒“T”型切开阴道黏膜直至阴道横沟，锐性+钝性向两侧分离阴道黏膜与膀胱筋膜、分离膀胱筋膜与宫颈筋膜，上推膀胱;宫颈后方分离宫颈筋膜与直肠黏膜，打开前、后腹膜，以4号丝线作牵引;紧贴宫颈，钳夹、切断宫骶韧带，残端用7号丝线缝扎，于宫颈峡部上方约1 cm处，钳夹、离断子宫动静脉后7号丝线缝扎;向上逐步钳夹、离断圆韧带、输卵管宫角部及卵巢固有韧带，残端7号丝线缝扎，取下子宫。同时探查双附件有无异常并做相应处理。2-0可吸收线连续缝合腹膜。并将腹膜外的韧带残端对扎，重建盆底。修剪多余的阴道前壁，可吸收线连锁缝合阴道壁，并将阴道顶悬吊于骶主韧带上，最后于阴道顶端中央置引流管，术后常规置尿管。

1.3  观察指标及评价标准

比较三组患者一般临床特征（年龄、疾病种类、子宫大小）、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、住院费用、术中及术后并发症（主要包括感染、慢性盆腔痛、周围组织器官损伤、静脉血栓等）等情况，采取疼痛评分（visual analogue score，VAS）判定术后疼痛情况，VAS评分从“0”到“10”分别对应“无痛”到“剧烈疼痛”，分数越低表示疼痛越轻[7]，同时进行患者满意度调查[8]，满意度评价方法：采用问卷调查的方式进行，拟定临床相关问题，如对手术时间的满意度、手术方式的满意度、切口愈合的满意度、术后总体恢复的满意度、对经治医生的信任度、对经治医生的服务态度等若干个问题进行评价，满分100分。评分效果如下，满意：90～100分;一般：60～89分;差：<60分。总满意率=（满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4  统计学方法

采用IBM SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或精确χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组患者手术及住院相关指标比较

组2及组3的术中平均出血量分别为（40.24±10.89）ml、（47.34±12.38）ml，显著少于组1的（56.12±12.58）ml，差异有统计学意义（P=0.007），且肛门排气恢复时间早，术后疼痛评分低，以组3更为显著，差异有统计学意义（P<0.05）;组1及组3的平均住院费用显著低于组2，差异有统计学意义（P<0.001）;三组的手术时间、住院时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2  三组患者术后并发症比较

三组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3  三组患者术后满意度比较

组2及组3患者对手术的满意度明显高于组1，差异有统计学意义（P=0.026）。见表4。

3  讨论

全子宫切除是治疗妇科良性疾病常用的基本手术，手术途径除了传统的经腹手术外，还可选择经阴道及经腹腔镜途径[9-10]。近年来，随着微创技术的发展，经阴道手术及腹腔镜手术凭借其创伤小、恢复快等微创优势逐渐在妇科领域广泛应用。经腹腔镜子宫切除术其手术施行过程中视野比较清晰，但该方法对临床医师的技术水平及操作设备使用要求较高，且术中操作过程中易干扰盆腔其他脏器，可发生器官损伤、肠粘连等，同时操作过程中需建立CO2气腹，部分患者尤其是高龄、合并症多的患者可能无法耐受，或并发皮下气肿、酸中毒等症状，这对患者术后恢复不利[11-12]。而经阴道子宫切除术通过人体自然腔隙操作，无需特殊昂贵医疗器械，外观不留手术瘢痕，较少发生腹膜损伤、肠粘连、肠梗阻等并发症，尤其对高龄伴有肥胖、高血压、糖尿病、肺通气障碍等严重内科疾病不能耐受腹部手术者是一种理想的手术方式[13]。既往经阴道手术主要适用于子宫脱垂患者，随着外科手术技巧的提高及手术器械的改进，经阴道子宫手术的适应证得到极大拓展，目前它不仅限于子宫脱垂患者，其他的子宫良性病变如子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈上皮内瘤变亦可进行阴道手术[14-16]。目前国内外对于子宫良性病变需子宫切除行经阴道手术的比例在逐年上升，Jacquetin等[17]报道法国经阴道手术占全部子宫切除手术的77.9%，美国经阴道手术与经腹手术的比例为3∶1[18]。谢庆煌等[19]报道经阴道子宫切除占其同期全子宫切除的96.17%。研究发现，与传统经腹子宫切除相比，经阴道子宫切除手术的术中出血量、术后疼痛程度及并发症均低于经腹子宫切除术。Kaya等[20]研究认为，与腹腔镜子宫切除相比，经阴道子宫切除不仅手术时间短，且术后恢复快，住院时间短，是治疗子宫病变的一种较有前景的方法，也可作为腹腔镜全子宫切除有效的替代方法。Lee等[21]发现与腹腔镜全子宫切除相比，经阴道全子宫切除手术时间短，手术疼痛轻，可作为子宫良性病变行子宫切除的首选治疗方法。本研究中，笔者比较了经阴道子宫切除与腹腔镜及经腹子宫切除的疗效对比，结果显示经阴道子宫切除及腹腔镜子宫切除术均具有出血少、肛门排气恢复时间快、术后疼痛轻等优势，但经阴道子宫切除同时具有住院费用低、腹壁不留瘢痕等优势，患者滿意率高，说明经阴道子宫切除术治疗效果更加理想，能确保患者治疗的安全性，同时该术式可减轻患者的心理负担、经济压力，利于患者快速康复。

当然，经阴道子宫切除术也有一定的局限性，由于术中视野小，操作器械易相互干扰导致操作困难，且易发生膀胱、输尿管、直肠等周围邻近器官的损伤，因此，施行该术式对操作医师的技术水平要求较高，需要操作者熟悉盆底的解剖及生理，具备熟练的外科操作技术，对术中发现可疑情况（损伤、出血），能辨别损伤和出血的部位，在施行经阴道全子宫切除术式时主要注意事项如下[22]：①术前需充分评估患者疾病情况，做好三合诊妇科检查以了解子宫的大小、活动度、肌瘤或病变的位置;②术中掌握好膀胱宫颈间隙分离时的切开点，一般于膀胱宫颈附着处最低点下2 mm处切开阴道壁切口深度，尽量应用电刀手术，边切边凝，可明显减少术中出血，在手术切除分离宫旁组织时，紧贴子宫旁钳夹组织以免损伤周围神经、输尿管等，在切断子宫动静脉后上推断端阔韧带无血管区，推离输尿管，结扎更安全，止血更彻底;③术后附件残端不包埋于阴道残端内，这样可避免术后性交疼痛的发生，也可减少引起附件残端感染及下腹牵拉痛等并发症;④阴道残端和腹膜采用可吸收线一层缝合法，避免留死腔，减少术后出血和残端息肉形成，在缝合膀胱腹膜及阴道残端前用甲硝唑溶液冲洗盆腔以减少术后感染的发生。

总之，经阴道子宫切除术通过人体自然腔隙手术，不需要复杂的器械设备，仅靠基本手术器械即可以顺利完成，是一种较易推广的术式。尤其对于基层医院，在不需投入更多财力的情况下推广，以取得较好的社会效益和经济效益。但经阴道子宫切除需要术者熟悉盆腔解剖及具备一定的手术操作技能，尚需一定的学习曲线，同时术前需严格掌握适应证及禁忌证，充分评估疾病因素、患者状况，以减轻患者痛苦，提高手术质量。

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（收稿日期：2021-05-24）