轻度尿道下裂Duckett术后延长导尿管留置时间对并发症发生率的影响

张智阳 杨振 武玉东

[摘要] 目的 评价轻度尿道下裂Duckett术后延长导尿管留置时间对术后并发症（尿瘘及尿道狭窄）发生率的影响。 方法 收集2015年1月至2021年1月郑州大学第一附属医院首次行一期尿道成形术（横裁包皮岛状皮瓣管状尿道成形术即Duckett术式，以下简称Duckett术式）治疗轻度尿道下裂患儿的临床资料。按术后导尿管留置时间不同分为两组，对照组51例患儿术后7～10 d拔出导尿管，平均（8.51±1.07）d;试验组45例患儿术后14～30 d拔出导尿管，平均（17.20±3.14）d。比较两组患儿术后并发症（尿瘘及尿道狭窄）发生率的情况。 结果 本次回顾性研究分析中，对照组患儿尿瘘发生9例，发生率为17.65%;尿道狭窄发生8例，发生率为15.69%;术后总并发症发生率为33.34%。试验组患儿尿瘘发生1例，发生率为2.22%;尿道狭窄发生1例，发生率为2.22%;术后总并发症发生率为4.44%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 轻度尿道下裂Duckett术后延长导尿管留置时间至14 d后[平均（17.20±3.14）d]，对术后尿瘘及尿道狭窄发生率的降低有影响，可明显降低轻度尿道下裂术后总的并发症发生率，较大的提高手术成功率。

[关键词] 轻度尿道下裂;留置导尿管;并發症;尿瘘;尿道狭窄

[中图分类号] R696.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0053-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of prolonging the urinary catheter indwelling time on the incidence of postoperative complications （urinary fistula and urethral stricture） after Duckett operation for mild hypospadias. Methods The clinical data of children with mild hypospadias who received first-stage urethroplasty （the operation was the cross-cut foreskin island flap tubular urethroplasty， namely the Duckett operation， hereinafter referred to as the Duckett operation） from January 2015 to January 2021 of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were collected.According to the postoperative urinary catheter indwelling time， they were divided into the control group with 51 children who had their catheters removed 7-10 days after operation， with an average of （8.51±1.07）days，and the experimental group with 45 children who had their catheters removed 14-30 days after operation，with an average of （17.20±3.14）days.The incidence of postoperative complications （urinary fistula and urethral stricture） was compared between the two groups. Results In the control group， 9 children had urinary fistula with an incidence rate of 17.65%.8 children had urethral stricture with an incidence rate of 15.69%;the total postoperative complication rate was 33.34%. In the experimental group，1 child had urinary fistula with an incidence rate of 2.22%; 1 child had urethral stricture with an incidence rate of 2.22%; and the total postoperative complication rate was 4.44%.There were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion Prolonging the urinary catheter indwelling time to 14 days （average time [17.20±3.14] d） can reduce the incidence of postoperative urinary fistula and urethral stricture， and significantly decrease the overall incidence of complications after Duckett operation for mild hypospadias， which greatly improves the success rate of surgery.

[Key words] Mild hypospadias; Indwelling urinary catheter; Complications; Urinary fistula; Urethral stricture

尿道下裂作为最常见的先天性男性泌尿系统畸形之一，主要原因是胚胎发育过程中尿生殖沟没有完成自后向前在中线完全闭合，表现为前尿道发育不全，尿道异常开口于阴茎腹侧，可位于自正常尿道口至会阴部之间的任何位置，而非位于正常的阴茎头正位[1]。典型的外观主要表现为：①尿道开口异位;②阴茎下弯即向腹侧弯曲;③包皮分布异常;④伴发畸形，如睾丸下降不全、裂状阴囊、阴茎阴囊反位等。先天性尿道下裂不仅影响患儿的日常生活，且严重影响患儿的心理健康发育，需引起患儿家庭及接诊医生的高度重视[2]。至今已有300多种手术方式用于矫正治疗先天性尿道下裂[3]，但仍无一种手术方式能被所有医师接受并能有效预防其术后并发症的发生。如何降低尿道下裂术后手术并发症发生率以提高手术成功率一直是临床工作的难题。因此从术后管理的角度出发，本研究选取广泛应用的经典术式即Duckett术式[4]治疗轻度尿道下裂患儿96例，通过术后7～10 d和14～30 d拔出导尿管，观察术后延长导尿管留置时间对并发症发生率的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

1.1.1  纳入标准  ①患儿出生时无产伤、缺氧窒息等抢救史，无家族性遗传病，无精神障碍性疾病，智力及身体发育正常;②患儿术前可自行排尿，经入院后详细询问病史，既往无膀胱痉挛症状出现，并经入院检查未确诊有膀胱过度活动症及神经源性膀胱等相关泌尿外科疾病;③术前查体诊断为轻度尿道下裂，即阴茎头或阴茎部尿道下裂，无相关阴茎下弯畸形，小阴茎或阴囊异常;④于郑州大学第一附属医院首次行尿道成形术，既往未行尿道手术;⑤采用Duckett术式行一期尿道成形术;⑥手术主刀医师处于小儿泌尿外科医师学习曲线中的稳定阶段，并已自主完成200例及以上小儿尿道下裂的修复成形手术或已从事小儿泌尿外科疾病诊疗工作达10年及以上;⑦留置合适管径的硅胶导尿管[5]，气囊大小适中;⑧患儿术后给予二代头孢抗生素预防感染，先静脉输入后改口服;⑨患儿及家属积极配合治疗，依从性较好，出院后定期于郑州大学第一附属医院门诊或住院复查。

1.1.2  排除标准  ①患儿同时罹患其他系统先天性畸形，如四肢及器官先天畸形、先天性心脏病等;②合并其他泌尿系疾病，如重复肾、后尿道瓣膜、输尿管开口异位、胡桃夹综合征、泌尿系结石等;③重度尿道下裂患儿（阴茎下部、会阴部尿道下裂伴有相关的阴茎下弯畸形和阴囊异常）;④既往已行尿道成形术或已行尿道方面手术;⑤选用分期尿道成形术治疗尿道下裂的患儿;⑥术后11～13 d内自行拔出尿管、因堵塞拔出导尿管或其他任何原因拔出导尿管的患儿。

1.1.3  符合标准的临床资料  本研究收集2015年1月至2021年1月在我院运用Duckett术式首次行一期尿道成形术治疗轻度尿道下裂的患儿共96例。患儿年龄2岁至3岁5个月，平均（32.81±5.09）个月。所有患儿均符合轻度尿道下裂诊断标准，即阴茎头或阴茎部尿道下裂，不伴相关的阴茎下弯畸形，小阴茎或阴囊异常。患儿住院期间的治疗及护理方式均相同。按术后尿管留置时间不同分为对照组与试验组两组。所有患儿均在1个月内出院，术后尿瘘及尿道狭窄均在术后8周内发生。两组患儿一般基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。因本研究中患儿术后未出现尿道憩室及阴茎头开裂两种术后并发症，可能系符合纳入标准的病例数较少及发生率较低等原因所致，因此本研究中不予讨论。本研究经医院医学伦理委员会批准后实施。

1.2  方法

患儿入院后行常规术前准备，择期手术治疗，术式为Duckett尿道成形术（管型包皮岛状皮瓣法），手术主要包括以下步骤：放置尿道支架管即合适管径的硅胶尿管、成形尿道、运用周围组织结构覆盖重建的新尿道等。对照组患儿于术后7～10 d拔出导尿管，试验组患儿于术后14～30 d拔出导尿管。

1.3  观察指标及评价标准

通过查阅手术住院记录及门诊或住院复查记录，统计患儿手术年龄、选择手术时间、疾病分型、异位尿道外口距正常尿道外口距离（成形尿道长度），术后至拔除导尿管后病情稳定出院期间的感染情况及术后是否出现并发症。患有并发症患儿的纳入及诊断标准：术后患儿排尿时，除重建尿道外口以外的其他部位有尿液溢出，即有异位排尿情况出现的患儿可考虑诊断为尿瘘，视为尿瘘术后并发症出现。术后患儿排尿时，尿线明显变细或尿滴沥[6]、排尿射程明显变短及排尿时间明显延长等有排尿困难症状出现的患儿[7]，可考虑诊断为尿道狭窄，视为尿道狭窄术后并发症出现。

1.4  统计学方法

采用SPSS 21.0统计學软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，手术年龄及成型尿道长度比较采用独立样本t检验，手术时间对比采用秩和检验，在疾病分型、对照组与试验组术后尿瘘及尿道狭窄的发生率及总并发症发生率对比时采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组间基线资料比较

2015年1月至2021年1月在郑州大学第一附属医院运用Duckett术式首次行一期尿道成形术治疗轻度尿道下裂并符合纳入标准的患儿共96例。两组间手术年龄（即病程时间）、选择手术时间、疾病分型及成形尿道长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  两组术后尿瘘及尿道狭窄发生率比较

两组术后尿瘘发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示延长导尿管留置时间对减少术后尿瘘发生率有重要意义。两组术后尿道狭窄发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示延长导尿管留置时间对减少术后尿道狭窄发生率有意义。两组总并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示延长导尿管留置时间对减少术后总并发症发生率有重要意义。见表2。

2.3 两组术后感染发生情况比较

对照组术后感染1例，感染率为1.96%，试验组术后感染1例，感染率为2.22%;两组术后感染率比较，差异无统计学意义（P=1.000>0.05），提示轻度尿道下裂术后延长导尿管留置时间[平均（17.20±3.14）d]不会增加感染风险。

3  讨论

尿道下裂为小儿泌尿外科最为常见的先天畸形，该疾病仅有的治疗方式为手术修复[8]。虽然至今已有300多种手术方式用于矫正先天性尿道下裂，但仍无一种手术方式可有效预防术后并发症的发生，其主要包括尿瘘及尿道狭窄。需要明确的一点是术后并发症虽不可完全避免，但可通过规范的临床诊疗而完全治愈，且不影响最终的治疗效果[9]。而手术成功与否的关键之一也在于如何降低术后并发症的发生率。目前，研究表明尿瘘主要发生于拔出尿道支架管后;尿道狭窄多发生于术后6～8周内[10]，最晚可于术后1年出现。

尿道瘘是尿道成形术后最常见的并发症，公认发病率为15%～30%。即使是拥有丰富经验及娴熟技术的医师主刀，发病率也在5%～10%。究其原因，可能为：①尿道修补材料血供差;②局部组织缺血、坏死、感染;③局部尿道狭窄，尿液引流不畅，切口张力较大等。尿道瘘多发生于冠状沟及尿道吻合口处，一般于术后第一次排尿时出现，也有瘘口较小发生较晚者。术后发现尿瘘可暂缓处理，待术后6个月以上，局部皮肤的瘢痕软化，血液的供应恢复重建后再行修复，一般可于术后6～12个月行手术修补。且小尿瘘尚有自愈的可能。具体手术方式依据尿道瘘位置、口径大小及局部皮肤情况而定。

尿道狭窄的发生率仅次于尿道瘘，属较严重并发症。即便近年来尿道下裂手术方法在持续进步，手术操作技巧及手术应用材料也不断改进，手术成功率明显提高，但术后尿道狭窄的发生率仍高达10%～20%，常合并尿道瘘、尿道结石及尿道憩室等并发症。多发生于阴茎头段尿道及阴茎根部尿道吻合口处，究其原因，可能为：①术中皮瓣与正常尿道吻合口处皮瓣处理的宽度不够，皮瓣血供受损伴术后吻合口感染、坏死及瘢痕形成;②局部缝线刺激引起炎症反应;③患儿瘢痕体质或术后成形尿道扭转成角。尿道成形术后诊断尿道狭窄一般首先考虑行尿道扩张治疗，对于内镜下检查或排泄尿路造影确诊短段狭窄的患儿，可尝试使用尿道探子或球囊扩张狭窄段，也可运用激光内切开、冷刀等技术缓解进而治愈狭窄，近年来有使用输尿管镜配合肾筋膜扩张器或球囊扩张器治疗尿道下裂术后尿道狭窄的例子，其优点在于可直视下观察尿道狭窄情况，对尿道狭窄部位及程度做出精确诊断后行更为安全的尿道扩张，避免了传统尿道扩张的盲目性，且其更易通过尿道的狭窄部位并能减少扩张后的并发症。尿道扩张虽简单易行且有效，但对于处理无效或情况复杂的尿道下裂成形术后尿道狭窄，不建议反复使用，优选为再次手术治疗。

现阶段泌尿外科医师临床上多采用的是尿道下裂术后7～10 d拔出患儿导尿管[11]。同时有学者研究发现尿道下裂术后导尿管留置时间延长至6周后，尿瘘及尿道狭窄的发生率明显下降。同时有研究表明尿道下裂术后12～14 d时由于术区局部仍水肿，吻合口尚愈合不佳，拔出导尿管时摩擦冲击新成形尿道及吻合口处，从而对其造成损伤并可引发尿瘘[12]，而通过适当延长术后留置导尿管时间，待新建尿道、吻合口及其周围组织的炎症反应及水肿消退后拔除导尿管，有利于增加局部组织对拔管摩擦冲击的抵抗性，减少尿外渗，从而降低尿瘘发生率。术中选择合适管径及材料的尿管可对新成形尿道提供良好的支撑，有利于避免其成角及扭曲，进而避免尿瘘发生[13]。此外，合适管径的尿管可以减少尿液向手术区域的外渗，即降低尿液从尿管外引流出尿道的几率以减少尿液刺激术后尚需愈合的区域（同时需加强护理并采取相关措施以预防膀胱痉挛），能有效减轻尿道壁及周围组织结构中的炎症反应和水肿，并促进消退，同时选择合适管径的尿管有利于因术后愈合不佳而增加的分泌物通过新尿道与导尿管的间隙引流出局部术后区域，从而避免其从局部薄弱处（术后区域）突破，以致尿瘘。而对于口径较小已发生的尿瘘，通过延长留置导尿也可促进其重新愈合。

术后影响尿道狭窄发生与否的因素如下：①术前术式的选择;②术中皮瓣的切取[14]及术者的操作技巧;③术后尿液及尿道分泌物的引流以及抗感染措施和局部创面的处理;④患者自身特殊情况，如瘢痕体质等。术后尿道狭窄可表现为术后拔除导尿管当天即可出现排尿不出的急性尿道狭窄，也有延至术后3个月，甚至术后1年才出现迟发性尿道狭窄。有研究表明尿道下裂术后2周内拔除尿管的患儿，易在术后6～8周内出现尿道狭窄症状，与本研究随访结果符合。进而分析本研究中轻度尿道下裂术后两组患儿尿道狭窄发生率存在差异的原因可能如下：新成形尿道与原尿道吻合口处早期炎癥反应尚未完全停止，水肿也尚未完全消退，较早拔除导尿管后，局部失去导尿管的支撑及压迫作用，可使局部瘢痕组织向尿道腔内生长，造成尿道狭窄;且早期拔出导尿管后尿液冲刷未完全愈合的吻合口处及其余手术部位，可引起尿液外渗至该部位周围组织，引发或加重局部水肿或刺激瘢痕组织的形成和增生，进而引发尿道狭窄。而通过术后延长导尿管留置时间，可有利于减轻尿道壁及周围组织的炎症反应及水肿程度，减少早期尿液冲刷刺激创面及尿外渗至手术区域，帮助新建尿道及其与旧尿道外口的吻合口处顺利度过尿道瘢痕形成期[15]。通过上述术后感染率对比，只要患儿多饮水，保持引流通畅（挤压尿管等），尿管固定良好并适当应用抗生素，尽早适度行床上活动避免长时间卧床（减少因尿管刺激形成的膀胱分泌物堵塞尿管从而引发感染）等，尿道成形术后延长留置导尿管时间并不会增加术后感染的概率。

综上所述，轻度尿道下裂行尿道成形术（术式为Duckett术式）后的患儿，选用合适管径的硅胶管行术后导尿处理，并适当延长术后留置导尿管的时间至2周以后。通过减少尿液冲刷刺激新成形尿道，避免尿外渗，并支撑新成形的尿道让其与阴茎更好地结合，减少尿道成角及扭曲，从而顺利度过术后尿道低抵抗期与尿道瘢痕形成期，减少尿瘘与尿道狭窄的发生。因此轻度尿道下裂术后延长导尿管留置时间可以有效降低术后并发症的发生率。但本研究尚存不足之处：①本研究为回顾性研究，数据资料获取难以采用盲法，并难以遵循随机原则，且无研究者预先干预，研究结果难免存在偏移，故使用前瞻性研究为最佳;②本次研究样本偏少，需扩大样本量，甚至需要进行多中心研究。故笔者建议为得出更为科学可靠且能指导临床诊疗的结论，需采用大样本进一步行前瞻性研究，并做好长期随访工作。

[参考文献]

[1]   李养群.先天性尿道下裂和会阴整形[J].中华整形外科杂志，2018，34（8）：591-593.

[2]   中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院协会泌尿外科分会.尿道下裂治疗安全共识[J].现代泌尿外科杂志，2021，26（7）：547-549，586.

[3]   马达，吴国兴，吴锐发，等.斜裁包皮带蒂皮瓣加会阴联合皮管治疗会阴型尿道下裂伴阴茎阴囊转位37例[J].中国现代医生，2019，57（9）：46-48.

[4]   王志勇，王伟，尧俊波.Duckett术式与改良Snodgrass尿道成形术在小儿尿道下裂治疗中的疗效及并发症对比综合分析[J].当代医学，2018，24（18）：94-96.

[5]   贾江华，齐进春，杜蕾，等.69例尿道下裂术后尿道狭窄的治疗经验分析[J].临床小儿外科杂志，2019，18（6）：514-517.

[6]   石志康，蒋明珠，赵敏利，等.尿道下裂术后患儿尿流动力学的研究[J].中华小儿外科杂志，2020，41（9）：819-823.

[7]   孙珑，赵冬艳，唐达星.尿道下裂術后中远期效果评价及研究进展[J].临床小儿外科杂志，2020，19（12）：1100-1106.

[8]   袁马保，招卡媚，余中景，等.Snodgrass术与Duckett术在治疗尿道下裂的Meta分析[J].当代医学，2021，27（11）：6-9.

[9]   孙宁.尿道下裂修复手术问题与再认识[J].中华小儿外科杂志，2015，36（3）：161-162.

[10]  徐奥，李雪，曾莉，等.尿道下裂Duckett手术后吻合口狭窄的预防与治疗[J].临床小儿外科杂志，2019，18（2）：147-150.

[11]  中华医学会小儿外科学分会泌尿学组.尿道下裂专家共识[J].中华小儿外科杂志，2018，39（12）：883-888.

[12]  Barbagli G，Perovic S，Djinovic R，et al. Retrospective descriptive analysis of 1176 patients with failed hypospadias repair[J].J Urol，2010，183（1）：207-211.

[13]  Cimador M，Vallasciani S，Manzoni G，et al.Failed hypos- padias in paediatric patients[J].Nat Rev Urol，2013，10（11）：657-666.

[14]  浦征宇，吴国兴，李耀军，等.采用游离包皮皮瓣卷管成形尿道的改良Duckett术临床分析[J].医学理论与实践，2020，33（13）：2178-2180.

[15]  Hadidi AT. Functional urethral obstruction following tubu- larised incised plate repair of hypospadias[J].J Pediatr Surg，2013，48（8）：1778-1783.

（收稿日期：2021-09-30）