Ⅰ期心脏康复对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后疗效及预后的影响

董梦舒 王平

[摘要] 目的 探討Ⅰ期心脏康复对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊PCI术后疗效及预后的影响。 方法 选取景德镇市第一人民医院心内科2019年6月至2021年6月收治并成功实施急诊PCI术的STEMI患者80例，随机分为对照组和试验组，每组各40例。对照组术后给予常规治疗，试验组在对照组的基础上加用Ⅰ期心脏康复治疗，比较两组术后1周及术后4周心功能[血浆肌钙蛋白（cTnI）、血浆脑钠肽水平（BNP）及左室射血分数（LVEF）]、生活质量、心血管事件（MACE）发生率及住院时间。 结果 两组术后1周心功能相关指标差异无统计学意义（P>0.05）;术后4周心功能相关指标比较，差异有统计学意义（P<0.001）。试验组术后4周生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。试验组术后4周MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），且试验组平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 STEMI患者急诊PCI术后给予Ⅰ期心脏康复治疗能够提高心脏功能、生活质量，缩短住院时间，降低MACE发生。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死;急诊PCI;心功能;生活质量;心血管事件

[中图分类号] R542.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0049-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of phase I cardiac rehabilitation on the efficacy and prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 80 patients with STEMI who were admitted to Jingdezhen NO.1 People′s Hospital and successfully underwent emergency PCI from June 2019 to June 2021 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the control group and the experimental group， with 40 patients in each group. The control group was given conventional treatment after operation， while the experimental group was given phase I cardiac rehabilitation on the basis of the same treatment as the control group. The cardiac function （cardiac Troponin I， cTnI）， brain natriuretic peptide （BNP levels）， left ventricular ejection fraction（LVEF）， quality of life， incidence of major adverse cardiovascular events （MACE） and length of stay were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the cardiac function-related indicators at 1 week after operation （P>0.05）. However， there were statistically significant differences between the two groups in the cardiac function-related indicators at 4 weeks after operation （P<0.001）. The quality of life scores were higher in the experimental group than those in the con-trol group at 4 weeks after operation， with statistically significant difference （P<0.001）. The incidence of MACE was lower in the experimental group than that in the control group at 4 weeks after operation， with statistically significant differ-ence （P<0.001）. In addition， the average length of stay was shorter in the experimental group than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion For patients with STEMI after emergency PCI， the phase I cardiac rehabilitation treatment can improve cardiac function and quality of life， shorten the length of stay and reduce the incidence of MACE.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; Cardiac function; Quality of life; Cardiovascular events

随着人们生活节奏及生活习惯的改变，慢性疾病发病率呈逐年上升趋势，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病占较高比重，而急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-myocardial infarction， STEMI）是死亡率最高的一种冠心病亚型[1]。STEMI的主要发病机制是冠脉血栓性完全阻塞，因此其治疗的关键是尽早使梗死的冠脉开通。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervent， PCI）可迅速恢复心肌再灌注，“直面”阻塞冠脉，及时有效缓解临床症状，是治疗STEMI的主要手段[2]。但PCI无法逆转或阻滞动脉硬化及粥样斑块的发展，也无法清除相关危险因素，它仅是治疗的一部分，不足以改善预后。粱祥文等[3]研究发现冠心病患者PCI术后3～6个月内支架内再狭窄发生率超20%。因此STEMI患者PCI术后仍需相关康复的支持。大量研究表明心脏康复（cardiac rchabilitation， CR）能够减少导致动脉硬化及粥样斑块相关因素，延缓其发展，抑制斑块再形成，从而降低死亡率及再入院率[4]。本研究通过对STEMI患者急诊PCI术后早期行心脏康复治疗，观察其对疗效及预后的影响，为STEMI患者常规药物治疗外的治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所纳入的80例患者为2019年6月至2021年6月在景德镇市第一人民医院成功实施急诊PCI术的STEMI患者。纳入标准：①符合2017年欧洲心脏病学会STEMI指南[5]标准者;②成功完成PCI术者;③无药物及训练禁忌证者;④听力、理解力正常者。排除标准[6]：①合并其他脏器严重损失者;②精神障碍者;③年龄>80岁者;④无法进行随访者;⑤拒绝参与者。本研究经景德镇市第一人民医院医学伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。将患者随机分为对照组和试验组，每组各40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组  术后常规给予二级预防药物，包括：①抗血小板药物：阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）每晚1片，终身服用。硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20080268]，每次1片，早1次服用，持续服用至少1年;①β受体阻滞剂：倍他乐克[AstraZeneca AB（瑞典）阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044]，每日1片，晨服。③血管紧张素受体拮抗剂：厄贝沙坦片（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20030016），每次1片，早服。④他汀类药物：瑞舒伐他汀钙片[阿斯利康药业（中国）有限公司，国药准字J20170008]，每日1片，睡前服。连续用药4周。

1.2.2 试验组  在对照组的基础上加用I期心脏康复治疗（主要为7个阶段训练法）[7]。第一阶段（术后6 h内）：卧床休息，护士及家属协助患者翻身，指导床上进食，并对下肢进行主动或被动运动，每日2次，每次5～10 min;第二阶段（术后第1～2天）：协助患者缓慢坐起，双腿垂于床沿，完成进食、适量阅读等活动。每日3次，每次15 min;第三阶段（术后第3～5天）：协助患者床边缓慢行走、踏步等，指导患者自主上、下床，每日3次，每次15 min。第四阶段（术后第6～7天）：继续进行行走、踏步训练，指导家属搀扶患者走廊行走，距离以50 m为宜，每日2次。指导自主大小便。第五阶段（术后第8～9天）：行走距离逐渐增加到150 m，并尝试上下楼梯。指导室内活动。每日2次。第六阶段（术后第10～11天）：行走距离逐渐增加到200 m，上下2层楼梯，每日2次。指导坐淋浴。第七阶段（术后第12天至出院）：行走200 m，上下2层楼梯，每日3次。

1.3 观察指标

①心功能指标：于术后1周及术后4周取空腹静脉血通过全自动生化仪，酶联吸附法检测cTnI水平、化学发光法检测BNP水平、彩色多普勒超声检测LVEF。②生活质量：采用GQOLI-74量表[8]于术后4周评定生活质量，包括躯体功能、心理功能、社会功能、生活状态四个维度，得分越高说明生活质量越高。③心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[9]发生率：记录两组患者在院及随访期间心绞痛、心律失常、心力衰竭及猝死发生率。④住院时间：入院至出院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后1周及术后4周心功能相关指标比较

术后1周两组cTnI、BNP、LVEF差异无统计学意义（P>0.05）。术后4周试验组cTnI、BNP低于对照组，LVEF高于对照组（P<0.001）。见表2。

2.2 两组患者术后4周生活质量评分比较

试验组各维度评分高于对照组（P<0.001）。见表3。

2.3 两组患者术后4周内MACE发生率比较

对照组MACE发生率为22.5%，高于试验组的10.0%（P<0.001）。见表4。

2.4 两组患者住院时间比较

试验组平均住院时间为（8.02±1.01）d，短于对照组的（12.13±2.05）d（P<0.05）。

3 讨论

有数据显示，我国2010—2020年心血管病事件数增加超50%，而6个月内死亡、卒中及再住院率高达25%，在死亡病例中約有50%的患者死于再发心肌梗死，即便存活也有30%～45%的患者功能受限，无法进行正常工作及生活，并会伴有一定程度的不良心理[10]。虽然PCI术能在一定程度上缓解症状，使梗阻冠脉再通，但无法确保梗阻的不再发生。因此，如何减少再梗发生率、如何提高患者生活质量、如何减少危险因素以降低不良事件的发生是PCI术的关键。随着康复医学及心脏病学的发展，STEMI的早期心脏康复越来越被重视，已成为治疗心血管疾病不可或缺的措施，并被誉为“天然、绿色良药”[11]。

CR起步于上世纪60年代，随后被越来越多的研究证实其有效性及安全性，在发达国家被广泛应用。在我国因经济发展及医疗水平的制约，CR起步较晚，但随着其优势的逐步突出，其作用越来越被重视，全国各地也争相开展CR治疗。CR之所以能起到显著疗效，本研究认为与以下几点有关[12]：①CR能增加动脉壁血管介导的剪切力，从而改善血管内皮功能（包括激活血管内皮因子、激活NO系统从而促进血管生成等）;②CR能激活线粒体功能，促进心脏功能恢复，增强抗氧化酶活性。同时能够增强STEMI患者心肌收缩力，增加心血输出量;③研究证实无论是有氧运动还是无氧运动都能激活纤溶系统，抑制血小板聚集，防治血栓的形成;④有动物实验研究表明[13]，运动可抑制交感神经过度兴奋，减少心肌细胞凋亡，心功能得以保护。

大量研究证实[14]，CR能够提高患者运动力，增强心功能，并能改善患者情绪，提高生活质量。循证医学也表明，康复训练是CR的核心，能够抑制冠脉粥样硬化的进程，减少MACE的发生。Johson等[15]研究结果显示，AMI进行康复训练3年内死亡率降低25%。江鳌峰等[16]将AMI患者进行对照研究，结果表明早期康复组LVEF明显高于对照组，证实心脏康复能够改善心功能。本研究结果显示，两组术后1周的心功能相关指标比较差异无统计学意义（P>0.05），但术后4周试验组心功能优于对照组（P<0.001），再次说明CR有利于改善心功能。原因是机体运动能够激活内皮细胞活性，平滑肌细胞移行及向内膜生长受到抑制，血管得以扩张，逆转或减轻了动脉粥样硬化，心肌细胞得以挽救，从而建立正常的血管通道，改善心功能。研究已证实，BNP水平是心肌缺血及损坏程度的直接反应[17]。本研究中两组患者术后4周BNP水平均低于术后1周，但试验组降幅更明显。cTnI水平与心肌损伤程度直接相关，也是病情严重程度的反应指标。本研究中试验组cTnI水平降低更显著，说明CR不会增加心肌缺血、损伤、坏死，是安全的治疗措施。

因STEMI病情发展迅速，容易让患者“措手不及”而导致负面情绪。现已有研究证实抑郁是AMI病情发展及预后的独立危险因素[18]。而负面情绪又直接影响生活质量。程方满[19]研究发现，CR有利于缓解患者负面情绪，同时还能提高患者运动力及耐力，改善预后。本研究结果显示，试验组躯体功能、心理功能、社会功能、生活状态四个维度得分均高于对照组（P<0.001），进一步说明CR能提高STEMI患者生活质量。原因是合适的运动能增加心功能储备，使冠脉侧支循环形成，改善心肌缺血现象。同时在进行康复训练时，医护人员与患者形成良好的沟通，能及时解决心理问题。

国外有研究指出[20]，CR能有效降低AMI患者肾上腺素、儿茶酚胺浓度及血管张力，从而减少心律失常的发生。有研究[21-24]显示，CR能使冠状支枝血管增大，改善心肌缺氧、缺血，从而缓解动脉硬化程度，降低血栓的发生，减少MACE的发生。本研究中，试验组MACE发生率低于对照组（P<0.001），说明CR能提高STEMI患者预后。在上述的基础上，患者恢复更快，住院时间得以明显缩短。本研究中试验组住院时间短于对照组（P<0.05）。

综上所述，STEMI患者急诊PCI术后给予CR不仅能提高心功能、生活质量，而且还能降低MACE的发生，降低住院时间，具有较高的安全性及有效性。但本研究纳入样本量较少，随访时间也比较短，尚无法全面体现CR的长期效果。日后可做大样本、长期随访研究，深入探究CR的效果。

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（收稿日期：2021-11-05）