血压变异性对老年血液透析患者认知功能的影响

余灵安 吴鑫洪 韩颖敏

[摘要] 目的 探討血液透析间期血压的变异性与老年尿毒症患者认知功能损害的关系。 方法 选取2017年1月至2019年9月在浙江省台州市第一人民医院接受维持性血液透析（MHD）老年尿毒症患者80例作为研究对象，监测患者透析间期24 h动态血压，根据夜间收缩压下降百分率分为非杓型组（n=44）和反杓型组（n=36），比较两组的平均血压、血压变异性和夜间血压下降率。采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）对两组患者进行认知功能检测，比较两组间MMSE得分差异。 结果 反杓型组患糖尿病比率高于非杓型组（P<0.05）;与非杓型组比较，反杓型组nSBP、24 hSBPV、nSBPV、24 hDBPV、dDBPV和nDBPV较高（P<0.05），而ΔSBP%和ΔDBP%较低（P<0.001）;反杓型组MMSE总得分、定向力和记忆力MMSE得分均低于非杓型组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 老年血液透析患者存在血压变异性异常，血压节律主要表现为“非杓型”与“反杓型”血压，其中“反杓型”血压患者更容易发生认知功能损害，主要表现在定向力和记忆力方面。

[关键词] 血压变异性;血液透析;动态血压;认知功能

[中图分类号] R459.5;R692;R972.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between blood pressure variability （BPV） during hemodialysis and cognitive impairment in elderly uremic patients. Methods A total of 80 elderly uremic patients who received maintenance hemodialysis （MHD） in Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province from January 2017 to September 2019 were selected as research objects. The 24-hour ambulatory blood pressure of patients was monitored during the hemodialysis. According to the drop percentage of nocturnal systolic blood pressure （nSBP）， the patients were divided into the non-dipper group （n=44） and the anti-dipper group （n=36）. The mean blood pressure， BPV and the drop percentage in nSBP of the two groups were compared. The Mini Mental State Examination （MMSE） was used to examine the cognitive function of the two groups of patients， and the differences in MMSE scores between the two groups were compared. Results The incidence of diabetes was higher in the anti-dipper group than that in the non-dipper group （P<0.05）. Compared with the non-dipper group， nSBP， 24 hSBPV， nSBPV， 24 hDBPV， dDBPV and nDBPV were higher in the anti-dipper group（P<0.05）， while ΔSBP% and ΔDBP% were lower in the anti-dipper group （P<0.001）. The total score of MMSE， the scores of orientation and memory in MMSE were lower in the anti-dipper group than those in the non-dipper group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion There are abnormal BPV in elderly patients during hemodialysis. The blood pressure（BP） rhythm is mainly manifested as "non-dipper" and "anti-dipper" BP. Among them， the patients with "anti-dipper" BP are prone to cognitive impairment， mainly manifested in orientation and memory.

[Key words] Blood pressure variability; Hemodialysis; Ambulatory blood pressure; Cognitive function

对于尿毒症患者来说，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是一种肾脏替代治疗，也是增加生存时间的重要方式之一。然而，认知功能损害在尿毒症患者中普遍存在，发生率为普通人的3倍[1]。老年尿毒症患者认知功能损害发生率明显高于中青年患者，最高可达55%[2]。已有研究表明，尿毒症患者血液透析期间反复低血压发作可导致脑皮质萎缩，逐渐损伤患者的认知功能[3]。血压变异性（blood pressure variability，BPV）能够采用检测仪器进行各个时间段的测量，从而反映一段时间内的血压波动情况，血压的变动体现了行为、环境、体液、神经调节等各种因素共同作用的结果，是一种动态的、复杂的现象[4]。然而关于血液透析间期血压的BPV影响尿毒症患者认知功能的研究并不多，BPV对于患者认知功能是否有影响？目前尚无定论。本文通过研究老年尿毒症血液透析患者 BPV 与其认知功能损害的相关性，探讨 BPV 异常影响认知功能损害的机制，为临床防治老年尿毒症患者的认知功能损害提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年9月在浙江省台州市第一人民医院接受MHD老年尿毒症患者80例。纳入标准：①年龄≥60岁;②维持性血液透析1年以上，每周有3次透析，且2周内干体重稳定;③患者同意或者是授权代理人同意，签署知情同意书。排除标准：①所有心脏血管疾病导致的血流动力学不稳定者;②肿瘤晚期或恶病质者;③严重精神障碍与痴呆者;④不能常规测量上肢肱动脉血压者。本研究最终获得80例符合标准的患者，其中男49例，女31例，平均年龄（72.91±6.85）岁。根据夜间收缩压下降百分率（ΔSBP%），将患者分为非杓型组（n=44例）和反杓型组（n=36）。血压类型分为反杓型、非杓型、杓型和超杓型，其中ΔSBP%<0为反杓型血压，0≤ΔSBP%<10%为非杓型血压，10%≤ΔSBP%<20%为杓型血压，ΔSBP%≥20%为超杓型血压。两组MHD老年尿毒症患者的年龄、性别、教育年限、透析龄和干体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。反杓型组患糖尿病比率高于非杓型组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 透析方案  血液透析处方：德国费森尤斯4008-B型，透析器型号为FX60;钠离子浓度140 mmol/L，钾离子浓度2 mmol/L，钙离子浓度1.5 mmol/L，碳酸氢根离子浓度32～34 mmol/L;透析液温度为36.5℃;二级反渗透析用水，透析液流量500 ml/min;透析血流量为220～260 ml/min;每周3次，每次透析时间为4 h。每次透析治疗超滤率及抗凝剂使用均根据患者临床需要制订。

1.2.2 透析间期血压监测  采用携带式动态血压监测仪对入选的所有 MHD患者进行透析间期血压监测，即该周第2次透析结束后的第2天至第3次透析前的血压（共24 h）。日间为上午6：00至晚上22：00，夜间为晚上22：00至次日上午6：00，日间每隔30 min测定血压1次，夜间每隔60 min测定血压1次。测量部位为非自体动静脉内瘘侧上肢肱动脉。

1.2.3 认知功能的测量  采用中文版简易智能状态检查量表（MMSE）[5]对患者的认知功能进行评价。该量表MMSE评分范围为0～30分，由定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力、语言能力5部分组成，共30道题目。患者选择答案正确为1分，误答或者是不回答则得0分。MMSE量表评分：27～30分为正常;<27分为有认知功能障碍：其中21～26分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，0～9分为重度认知功能障碍。

1.3 观察指标

观察平均血压、血压变异性和夜间血压下降率指标。①平均血压指标。24 h平均收缩压（24 hSBP）、24 h平均舒张压（24 hDBP）、白天平均收缩压（dSBP）、白天平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）和夜间平均舒张压（nDBP）。②血压变异性指标。24 h平均收缩压变异性（24 hSBPV）、24 h平均舒张压变异性（24 hDBPV）、白天平均收缩压变异性（dSBPV）、白天平均舒张压变异性（dDBPV）、夜间平均收缩压变异性（nSBPV）和夜间平均舒张压变异性（nDBPV），以标准差表示血压变异性。③夜间血压下降率。夜间收缩压下降率（ΔSBP%）和夜间舒张压下降率（ΔDBP%），ΔSBP%=（dSBP-nSBP）/dSBP，ΔDBP%=（dDBP-nDBP）/dDBP。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布数据以中位数表示，非参数检验采用Mann-Whitney U检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MHD老年尿毒症患者动态血压比较

与非杓型组比较，反杓型组nSBP、24 hSBPV、nSBPV、24 hDBPV、dDBPV和nDBPV较高（P<0.05），而ΔSBP%和ΔDBP%较低（P<0.001）。见表2。

2.2两组MHD老年尿毒症患者认知功能比较

反杓型组MMSE总得分、定向力和记忆力MMSE得分均明显低于非杓型组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

血压变异性（BPV）是指一定时间内的血压波动程度，用血压的变异系数和标准差表示，健康人血压呈现昼夜节律，夜间收缩压下降程度一般为10%～20%，即为“杓型”血压，这种昼夜节律变化可以有效保护心、脑、肾等人体重要器官的结构和功能。高血压是慢性肾脏病患者最常见的合并症，MHD尿毒症患者合并高血压的发病率高达80%以上[6]，其主要原因是MHD患者透析间期容量超负荷。慢性肾脏病患者随着肾小球滤过率下降，“杓型”血压比例逐渐下降，“非杓型”和“反杓型”血压比例升高，MHD尿毒症患者超过90%为“非杓型”或“反杓型”高血壓，其中一半以上的患者为“反杓型”高血压[7]。本研究结果显示，MHD老年尿毒症患者无“杓型”血压，昼夜血压节律均表现为“非杓型”和“反杓型”。原因可能是选择研究对象为老年尿毒症患者，老年高血压昼夜节律常表现为“非杓型”[8]。同时本研究结果显示，反杓型组患糖尿病比率高于非杓型组，这可能是糖尿病导致动脉僵硬度增高以及心血管自主神经功能紊乱[9]，影响MHD老年尿毒症患者血压昼夜节律。有研究发现，尿毒症合并糖尿病患者具有更高的血液透析前和透析中BPV，在透析过程中更容易发生低血压[10-11]。

随着高血压研究的不断深入，发现高血压对靶器官损害不仅取决于平均血压水平，也在很大程度上受BPV的影响[12]。依据观察时间的长短将BPV分为短时变异和长时变异，其中短时变异包括血压昼夜节律异常、晨峰血压、白大衣高血压、体位性低血压;长时变异包括季节性和随访间期等。有研究表明，短时与长时的BPV与心血管病、脑血管及功能障碍、肾脏疾病的进展相关，升高了心血管事件的发生率与死亡率[13]。更有证据表明，血压昼夜节律异常是靶器官损害的独立预测因素[14]，“反杓型”血压发生靶器官损害、心血管事件的风险较“非杓型”和“超杓型”血压更高[13]。MHD尿毒症患者血液透析间期的血压因受透析的影响，存在较大的BPV。本研究结果显示，反杓型组nSBP、24 hSBPV、nSBPV、24 hDBPV、dDBPV和nDBPV均显著高于非杓型组，推测“反杓型”血压患者可能存在更严重的器官功能损害[15]。其发生机制可能为“反杓型”血压夜间收缩压下降程度小于0%，严重逆转了正常血压的昼夜节律，使夜间血管系统处于过重的血压负荷状态，血管内皮受损，引起血管壁弹力纤维硬化，加速动脉硬化进展，从而加重心、脑、肾等重要器官的损害[16]。

认知功能主要涉及定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力和语言能力等，是人类高级神经活动中最为重要的过程，目前临床上通常采用简易智能状态检查量表（MMSE）对患者的认知功能进行评价[17]。本研究结果显示，老年血液透析患者血压昼夜节律改变，“反杓型”血压对认知功能影响大于“非杓型”血压，主要表现在定向力和记忆力。Takahiro等[18]研究显示，老年人血压昼夜节律改变，证实“反杓型”血压与认知功能损害存在相关性，Elias等[19]研究显示，在老年人血压变异性中发现，认知功能最易受损的是记忆和注意功能，以上研究支持本研究结论。有关血压变异性与认知功能损害的机制尚不清楚，可能机制为夜间血压较日间不降反升（“反杓型”血压），使脑血管处于高负荷状态，脑血管内皮受损，导致动脉粥样硬化，引起长期脑白质供血不足，导致血液透析老年患者认知功能损害[20]。也有研究认为，血压变异性增大，即血压波动起伏越大，当超过大脑对血流的自我调节能力时，易导致大脑动脉痉挛，将会导致脑血流灌注不足和脑能量供应减少，最终导致神经元的能量危机，使脑组织处于低代谢状态，与认知功能障碍的发生密切相关[21]。在中年人群中BPV是认知功能损害的高危因素[22]。

由此可见，MHD老年尿毒症患者存在血压变异性异常，其夜间血压下降率降低，血压节律主要表现为“非杓型”与“反杓型”血压，其中“反杓型”血压患者更容易发生认知功能损害，主要表现在定向力和记忆力方面。由于本研究样本量较少，选择研究对象均为老年血液透析患者，以短时的24 h动态血压监测评估患者血压变异性，故其结果存在一定的偏倚性。

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（收稿日期：2021-01-18）