口服与静脉氨甲环酸对膝单髁置换术失血的影响△

王振恒，王治栋，刘乃澄，安雅玲，吕蓓蓓，陈 淼，林 俊，施卫东，徐耀增，朱若夫

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006）

随着人口老龄化的到来，膝关节骨性关节炎的发病率呈逐年上升趋势［1～3］。多数膝关节骨关节炎早期是以单侧间室改变为主，膝关节单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是此类患者的主要治疗方案之一［4，5］。相较于传统的全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA），UKA创伤更小、保留了更多骨量，保留了前后交叉韧带和膝关节正常间室结构，术后患侧膝关节运动轨迹接近正常侧膝关节，利于患者的快速康复和锻炼，术后患者满意度更高［6，7］。但是，UKA术后失血仍是临床上面临的重要问题［8，9］。

氨甲环酸（tranexamic acid,TXA）是一种纤溶酶抑制剂，已有研究显示TXA可有效减少UKA的失血量，降低输血率，不增加术后并发症［10，11］。Wu等［10］报道，UKA术后局部关节腔注射TXA 1.5 g可显著减少总失血量。周晓强等［12］回顾分析120例UKA患者，发现静脉或静脉联合局部应用TXA可减少隐性失血量以及总失血量，且未增加并发症的发生率。目前，TXA在UKA术中的主要应用方式为静脉应用、局部应用及联合应用，关于口服氨甲环酸的临床研究尚未见报道。

2018年的一项荟萃分析评估了口服与静脉应用TXA在TKA和全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）中的效果，共纳入了6项随机对照实验和3项回顾性队列研究，结果提示口服与静脉应用TXA在减少TKA和THA围术期失血方面效果无明显差异［13］。口服较静脉应用TXA给药更方便、费用更低、安全性更高，因此探讨口服TXA在UKA中的应用十分必要。本研究旨在比较口服与静脉应用TXA对UKA围术期失血的影响，为TXA的口服给药提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为内侧单间室膝关节骨性关节炎患者；（2）行单侧UKA手术；（3）术前凝血功能正常；（4）术前未服用抗凝或活血药物；（5）无TXA禁忌或对其过敏；（6）术前炎症指标正常，无全身或局部感染；（7）术前及术后资料完整。

排除标准：（1）既往有出血性疾病病史；（2）既往接受TXA治疗者；（3）既往有血栓病史或有血栓形成高危因素者；（4）存在吞咽困难或胃肠道吸收功能吸收障碍者；（5）存在神经系统并发症、精神疾病或者恶性肿瘤，因自身原因无法耐受研究。

1.2 一般资料

2020年6月—2021年6月，本院收治的符合上述标准患者61例纳入本研究，均拟行UKA术。术前采用随机数字表法将患者分为两组，口服组30例，口服TXA；静脉组31例，静脉应用TXA。术前详细告知患者手术方式及康复方案，取得患者配合和理解。两组患者一般资料见表1，两组年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）和病程的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

UKA假体全部使用英国邦美公司（Biomet UK LTD.）Oxford第三代膝关节单髁系统假体。患肢大腿上止血带，膝关节屈曲90°，沿髌骨内侧缘向关节线远端3 cm处作内侧旁切口，远端止于胫骨结节中点，逐层切开暴露后，检查和确认前交叉韧带完整后，清理较大骨赘，暴露胫骨前部，切除内侧半月板。安装胫骨截骨导向器，先于前交叉韧带边缘的内侧做胫骨垂直截骨，锯片方向指向股骨头；保护好内侧副韧带，进行胫骨平台水平截骨。胫骨平台切除后，测量胫骨截骨厚度是否合适，选择匹配的胫骨假体型号。股骨钻孔，孔道位于股骨髁间窝前内角前方1 cm，插入髓内定位杆，安装股骨钻孔导向器，分别将直径4 mm和6 mm的钻头通过导向器上方的钻孔钻入股骨，去掉所有钻头及器械。将股骨截骨模块插入股骨钻好的孔中并轻敲到底，紧靠截骨模块下面截除股骨后髁，移除股骨截骨模块，使用测厚器和股骨研磨栓进行测量和研磨。屈膝90°，插入胫骨试模，测量屈膝90°和20°的间隙，根据测量结果，进一步研磨股骨直至屈曲间隙均适宜。放入合适大小的胫骨模板，应用贯穿钉固定胫骨模板，沿模板上狭槽使用往复锯切割出1 cm深的沟槽，取下胫骨模板。插入胫骨及股骨试模，选择合适厚度的半月板衬垫试模，检查膝关节稳定性及半月板衬垫的安全性，去除试模。使用骨水泥固定股骨及胫骨假体，放入适当厚度的测厚器加压固定，待骨水泥硬化后，移除测厚器，将选择好的半月板衬垫压入胫骨底座，止血冲洗并逐层缝合切口。

口服组：麻醉前2 h以及术后6、12 h分别口服TXA 1 g。

静脉组：手术切皮前10 min静滴完1 g TXA，术后6 h再静滴1 g TXA。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中失血量、术后引流量、总失血量、显性失血量、隐性失血量、输血情况、下地行走时间、症状性血栓发生情况、切口愈合等级、住院时间以及住院费用。检测两组术前及术后1、3 d的血红蛋白（hemoglobin,Hb）和血细胞比容（hematocrit,Hct）。超声检查下肢静脉血栓情况。

通过Nadle公式计算术前血容量（patient blood volume,PBV）［14］，PBV=k1×身高 （m）3+k2×体重（kg） +k3，（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。通过Gross方程计算隐性失血量［15］，隐性失血量=总失血量-显性失血量，其中总失血量=PBV×（术前Hct-术后3 d Hct）/平均Hct，显性失血量=术中失血量+术后引流量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

两组均顺利完成手术，术中均无严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。两组手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、总失血量、显性失血量、隐性失血量、下地行走时间、住院时间以及住院费用的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后静脉组输血1例。

表2 两组患者围手术期资料与比较

早期并发症方面，口服组发生胃肠道不适1例；静脉组切口红肿1例。上述并发症经相应处理，均未引起严重不良后果。两组患者均未发生切口深部感染、症状性血栓等并发症。

2.2 辅助检查

两组患者术后不同时间点的Hb和Hct检测结果见表3。两组患者术后1～3 d Hb均显著下降（P＜0.05）；口服组患者 Hct术后1～3 d显著下降（P＜0.05），静脉组患者Hct术后1～3 d亦呈下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者相应时间点Hb、Hct的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者辅助检查结果（±s）与比较

表3 两组患者辅助检查结果（±s）与比较

指标口服组（n=3 0）静脉组（n=3 1）P值1 3 1.7 0±1 1.6 0 1 3 0.1 0±1 7.1 0 0.6 6 7 H b（g/L）术前1 2 4.7 7±1 1.5 2 1 2 0.4 3±1 1.7 8＜0.0 0 1 1 2 1.9 9±1 5.7 6 1 1 8.7 4±1 7.7 0 0.0 2 7 0.4 3 3 0.6 6 3 0.4 0±0.0 3 0.3 8±0.0 3 0.3 7±0.0 3 0.0 0 6 0.3 9±0.0 5 0.3 7±0.0 4 0.3 7±0.0 5 0.0 5 7 0.4 7 2 0.1 7 9 0.4 9 9 0.6 6 8术后1 d术后3 d P值H C T（%）术前术后1 d术后3 d P值超声血栓 ［例（%）］肌间小静脉周围静脉大静脉2 （6.6 7）0 （0.0 0）0 （0.0 0）0 （0.0 0）3（9.6 8）0（0.0 0）0（0.0 0）0（0.0 0）

超声检查显示，口服组2例下肢肌间静脉血栓，均为术后第3 d发现；静脉组3例下肢肌间静脉血栓，其中2例为术后第3 d发现，1例为术后第4 d发现。两组患者均未见小静脉、周围静脉以及大静脉血栓，两组患者肌间静脉血栓发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化，膝关节骨性关节炎的患病率迅速增加，已成为引起疼痛和致残的主要原因［1］。对于内侧单间室膝关节骨性关节炎，与TKA相比，UKA有很多优点，包括几乎保留膝关节的所有功能活动、术后并发症发生率低、住院时间缩短、功能恢复快、患者舒适度及满意度更高等［16，17］。因此，UKA在临床上的开展日益增多，尽管UKA仅对单个间室病变的关节面操作，创伤较小，但是其引起的血液丢失仍是不容忽视的问题。有报道显示，UKA可造成300～1 000 ml的总失血量［8，9］。与手术相关的出血可能导致术后康复功能锻炼的延迟，延缓患者膝关节功能的恢复［11］。

TXA是一种抗纤溶药物，可通过竞争性结合纤溶酶和纤溶酶原的赖氨酸结合位点，阻碍纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而防止纤维蛋白凝块的溶解，用于各种手术以减少出血和减低总失血量［18］。TXA在TKA中广泛应用，大量回顾性以及前瞻性研究均显示TXA的应用显著减少患者的总失血量，大幅降低输血率，并且未增加血栓栓塞风险［19～21］。然而，目前TXA在UKA中的研究较少。已有证据显示，在UKA术中，静脉滴注、关节腔注射或者两者结合，均可减少患者失血量［10，11］。但是目前为止，在UKA围术期口服TXA的研究尚未见报道。

本研究是国内外首次报道口服和静脉滴注TXA在UKA围术期的应用比较，结果提示，口服组在术后Hb、Hct、术中失血量、术后引流量、总失血量、显性失血量及隐性失血量等方面与静脉组差异无统计学意义。既往亦有研究报道，行TKA的患者，使用口服或静脉方式给予TXA，患者在总出血量、引流量、住院时间以及并发症方面无明显差异，且口服用药可明显减少医疗费用［22］。根据TXA药代动力学特点，口服TXA后2 h达最高浓度，可维持需要浓度6 h［23］。因此，本研究中口服组TXA剂量及时机参照既往研究和TXA药代动力学，采用术前2 h、术后6 h和12 h分别口服1 g，达到了与静脉给药相似的临床效果［24］。本研究中采用血管超声发现，口服组2例小腿肌间静脉血栓，静脉组3例小腿肌间静脉血栓，但上述患者均无明显临床症状，未影响患者术后的康复锻炼。

本研究仍存在部分有待完善的问题：（1）样本量偏少，为证实TXA在UKA围术期的临床应用价值还需要纳入更多病例研究；（2）评价指标较少，未纳入术后凝血及炎症相关指标；（3）术后观察随访时间尚短，未对相关患者远期效果随访评价，上述问题有待后续进一步纳入更多的评价指标、更长期的随访结果以及更大量的样本来完善。

综上所述，口服与静脉应用TXA对UKA患者围术期失血量、输血率以及静脉血栓发生率等方面的效果相当。