固定牵开复位器下微创经皮钢板固定Pilon骨折△

季 丰，商广前，王天瑞，刘国明，张成栋，于丕学，樊文浩，宋大卫，梁承志，叶发刚*

（1.青岛大学附属医院骨科，山东 青岛 266000；2.青岛市第八人民医院骨科，山东 青岛 266000）

Pilon骨折是累及胫骨远端关节表面的一种严重创伤，大部分由轴向负荷的高能量暴力造成，少数由低能量旋转损伤造成，发生率约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的 5%～10%［1～3］。踝关节结构复杂，周围软组织覆盖少，通常发生Pilon骨折时骨折块移位大或伴有压缩骨块，踝关节周围软组织条件较差。传统手术方式为了达到关节面的解剖复位，需要对骨折处软组织完全切开分离，围手术期软组织出现感染及坏死风险高［4］。微创经皮钢板内固定（minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO）技术可以减少手术对骨折处软组织的破坏，但MIPO手术切口较小，在狭小的切口空间内复位骨折端困难大［5，6］。如何在保证骨折的有效复位的同时减少软组织损伤一直是一个难题。笔者团队采用一种新型固定牵开复位器微创治疗Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折取得了良好的临床效果。此复位器的优点在于复位时顺应人体解剖结构，通过机械牵引实现闭合复位，有效减少骨折周围软组织损伤。笔者回顾性分析2017年3月—2020年4月青岛大学附属医院收治的48例Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者的临床资料，根据手术方式的不同分为固定牵开复位器组（复位器组）和常规切开复位内固定组（常规组），对比两种技术治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的疗效，为临床治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折提供新的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前影像学检查均符合Ruedi-Allgower分型Ⅱ、Ⅲ型 Pilon 骨折（图 1a～1c）；（2）年龄＞18岁，为闭合骨折；（3）此次受伤前踝关节活动不受限。

排除标准：（1）病理性、开放性、陈旧性、多发性骨折；（2）骨折合并神经损伤；（3）合并严重内科疾病无法耐受手术；（4）Ruedi-Allgower分型I型；（5）因精神疾病等原因无法完成随访者。

1.2 一般资料

回顾性分析2017年3月—2020年4月本科收治患者，共48例符合上述标准，纳入本研究。按照医患沟通结果将患者分为两组，两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、致伤原因、损伤侧别、骨折分型、受伤至手术时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究由青岛大学附属医院伦理委员会批准并监督执行，所有患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

复位器组：分别于患侧跟骨及胫骨结节下打入1枚2.5 mm克氏针，连接双反牵引弓（图1d），组装牵引架，转动手柄在C形臂X线机透视下进行牵拉复位，复位器通过骨对骨的顺势对抗牵拉，将压缩及分离的骨折块牵引复位。通过牵引，争取将腓骨处的骨折部分达到解剖复位，胫骨大部分骨折块及力线也能基本恢复。对于腓骨骨折，在骨折近端及远端分别做小切口，两切口间做骨膜外隧道，将钢板经隧道插入后，以尖刀片扎孔后将螺钉经皮置入。对于胫骨远端骨折，由于牵引器的牵拉作用力持续存在且恒定，术中无需再进行人力牵拉，只需将不满意的骨折位置进行微调，无需大面积切开。选取合适钢板，确定近端切口与远端切口位置，切口应保证骨折近端能置入3～4 枚螺钉（图 1e,1f）。

常规位组：行外侧切口，先复位腓骨或外踝骨折，从而恢复其解剖长度，钢板固定。根据骨折的类型选择胫骨手术入路，多采用大切口充分显露。人力牵引，用骨剥器、复位钳等复位，克氏针将骨折块临时固定，选择合适的胫骨远端解剖钢板固定骨折。如果骨缺损明显可取髂骨进行骨缺损处植骨。

使用抗生素预防感染1～2 d，同时进行抗凝、消肿、镇痛治疗。术后3 d患者疼痛减轻时进行踝关节背伸及跖屈锻炼。

1.4 指标评价

记录围手术期资料，包括手术时间、术中失血量、透视次数、切口长度、切口愈合等级、住院时间、下地行走时间；采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足功能评分［7］，以及踝关节活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像学检查，采用Burwell-Charnley的影像学标准评价骨折复位质量［8］，评估骨折愈合时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期资料

所有患者均顺利完成手术，术中无血管及神经损伤。围手术期资料见表2。复位器组手术时间、术中失血量、术中透视次数及切口长度显著优于常规组（P＜0.05）。两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在切口愈合方面，复位器组28例患者均甲级愈合，常规组20例患者中18例甲级愈合，1例乙级愈合，1例丙级愈合，但两组比较差异无统计学意义（P=0.091）。常规组切口愈合不良1例，多次换药后切口愈合；软组织感染1例，延长抗生素使用时间，同时使用VAC负压引流后治愈。两组患者均无深部感染，无症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标复位器组（n=2 8）常规组（n=2 0）P值手术时间（m i n）术中失血量（m l）1 4 1.7 5±4.1 9 1 6 5.0±4 7.6 1 4 5.0 5±6.1 4 1 9 5.5±4 8.8 0.0 4 6 0.0 3 6透视次数（次）切口长度（c m）住院时间（d）1 2.6 8±1.4 2 1 9.0 7±2.4 9 1 1.5 4±2.1 5 1 4.2 0±2.5 1 3 0.8 0±4.1 0 1 2.7 5±4.1 2 0.0 1 0＜0.0 0 1 0.1 9 0

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间13～30个月，平均（21.35±3.82）个月。两组患者随访资料比较见表3。两组下地行走时间与完全负重活动时间差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，末次随访时，两组VAS评分显著降低（P＜0.05），而AOFAS评分、ROM均显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P值下地行走时间（d）完全负重活动时间（周）复位器组（n=2 8）6 3.0 4±1 8.1 7 1 2.3 0±1.5 2常规组（n=2 0）5 9.4 0±8.8 0 1 1.8 7±1.9 1 0.1 4 9 0.3 9 3 V A S评分（分）术前末次随访P值A O F A S评分（分）术前末次随访P值R O M评分（°）术前末次随访P值0.8 5 0 0.1 7 7 8.7 5 1±0.9 2 1.1 3±0.8 1＜0.0 0 1 8.8 0±0.8 3 1.5 4±0.9 2＜0.0 0 1 0.5 2 1 0.1 6 5 1.1 4±0.8 0 8 7.3 4±4.0 9＜0.0 0 1 1.3 0±0.8 6 8 5.7 2±3.7 1＜0.0 0 1 0.7 1 8 0.4 8 8 6.0 0±3.0 6 1 1 5.2 1±5.5 9＜0.0 0 1 5.9 0±3.6 1 1 1 6.3 5±5.4 7＜0.0 0 1

末次随访时，复位器组28例患者中，27例活动完全无痛，1例出现活动时轻微疼痛；26例正常行走，2例出现轻微跛行；27例下蹲活动不受限，1例出现下蹲活动轻微受限。常规组20例患者中，18例活动完全无痛，1例出现活动时轻微疼痛，1例出现活动时明显疼痛；18例正常行走，1例出现轻微跛行，1例出现严重跛行；19例下蹲活动不受限，1例出现下蹲活动严重受限。

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。按Burwell-Charnley影像学骨折复位评价标准，两组骨折复位质量差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，两组骨折愈合时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。复位器组典型病例影像见图1。

图1 患者，女，20岁 高处坠落致左侧Ⅲ型Pilon骨折 1a～1c:术前影像检查显示胫骨远端关节面粉碎移位 1d:牵开复位器安装完毕，于牵引弓处垫柔软布料，防止将皮肤压伤 1e:确定切口远端与近端位置 1f:内固定完成后，手术切口情况 1g:术后X线片示胫骨远端关节面恢复平整 1h:术后3个月X线片示骨折线模糊

表4 两组患者影像测量结果与比较

3 讨论

Ruedi等最早将Pilon骨折进行了系统的分型并一直沿用至今［9］。手术治疗是大多数Pilon骨折的治疗方式［10］。Ⅱ型及Ⅲ型Pilon骨折多由高能量暴力直接造成，骨折周围软组织较差［10］。对于Pilon骨折的手术时机把握不正确，进行内固定手术后，皮肤及软组织感染坏死、钢板外露、骨髓炎等并发症发生率极高［11］。随着微创治疗技术的不断发展及骨科医师对骨折周围软组织及血运保护意识的提高，生物学固定（biological osteosynthesis,BO）原则为越来越多的骨科医师推崇，即对骨折进行间接复位，最大程度地保护骨折处软组织及血供［12，13］。MIPO技术遵循BO原则，可减少不必要的骨膜剥离，保护骨折端血运，提高骨折愈合率［14，15］。针对发生Pilon骨折时复杂的软组织条件，部分学者将MIPPO技术运用于此，但术后出现关节炎、骨折不愈合等并发症多，与本次实验结果相差较大，分析其原因可能为Pilon骨折的治疗原则要求胫骨远端关节面的解剖复位，MIPO手术切口较小，在有限的切口空间内进行操作，不借助有效的复位工具很难将严重粉碎压碎的关节面解剖复位［16，17］。本研究采用了张英泽院士发明的一种新型固定牵开复位器，此复位器的复位原理遵循顺势复位理论，即在复位时顺应人体的解剖学特点及肢体功能特性，复位后肢体力线位置好，不会对骨折处软组织造成二次伤害［18，19］。近期有学者运用此复位器微创治疗胫骨平台骨折取得很好的效果［20，21］。Pilon骨折与胫骨平台骨折同样为关节处的压缩、粉碎骨折，虽然受伤机制有所不同，但牵引复位原理一致，因此作者将固定牵开复位器运用在胫骨Pilon骨折上，取得了令人满意的效果。术中于患侧跟骨和胫骨结节处分别置入2枚克氏针，连接牵引弓，形成闭合的牵引复位环，旋转手柄进行骨对骨的牵引复位，牵引力量大且均匀，利用软组织间的张力达到自然复位，纠正侧方及前后移位［22］。本研究中复位器组在闭合复位的过程中，压缩及移位的骨折块已基本复位，部分嵌插的骨折块经过小切口切开简单撬拨之后也能恢复位置，复位时间短，术中透视次数少［23］。常规组术中需要人力持续牵拉，力量小且不稳定，复位过程变化较大，对于严重压缩骨折块甚至需要完全游离，对骨折周围血运破坏极大，手术时间长。复位器组进行微创切口治疗，无需过多剥离软组织，伤口愈合快，且肌肉、筋膜组织层次清晰，无软组织感染坏死等并发症的出现［24］。在使用此复位器过程中需要注意：（1）胫骨结节及跟骨置入克氏针过程要注意避开血管、神经，连接牵引弓后要将克氏针两端分别折弯或用空针帽套住，避免操作过程手套划破造成污染；（2）术中将患侧足置于远端牵引弓上方，以防压伤足背皮肤。

综上所述，同常规切开手术相比，使用固定牵开复位器微创治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，具有较大优势，且两组术后随访指标差异不明显。此手术方式既减轻患者的术中损伤，又节省了医务人员的劳动强度，为骨科医师治疗Ⅱ型及Ⅲ型Pilon骨折提供了新思路，有极高的推广价值。