《黄帝内经》中治疗骨质疏松经验

黄凤林 张宝瑜 周洪波

摘要 根据《黄帝内经》中“骨痿”“骨枯”“骨极”等内容和骨质疏松症临床表现，以及现代医学对骨质疏松症认识，探究骨质疏松症病因病机和辨证施治思路。认为肝肾不足、脾肾亏虚、气滞血瘀是骨质疏松主要病因病机。治疗应以补肝益肾、健脾补肾、行气活血为主;《黄帝内经》论治骨质疏松症具有较高指导意义，因此在临床治疗中应按照证候虚实，调整病邪性质辨证施治，提高临床治疗效果，进而为临床优化骨质疏松症治疗提供有效资料。

關键词 黄帝内经;骨质疏松症;骨痿;筋骨互用

Treatment Experience of Osteoporosis in Huangdi′s Internal Classic

HUANG Fenglin，ZHANG，Baoyu，ZHOU Hongbo

（Department of Hemodialysis，Nangang Branch of Heilongjiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150001，China）

Abstract According to “bone wilting”，“cachexia in bone”，and “bone exhaustion” in the Huangdi′s Internal Classic （Huang Di Nei Jing），the clinical manifestations of osteoporosis，and the modern medical understanding of osteoporosis，the etiology and pathogenesis，as well as the therapeutic principles based on syndrome differentiation of osteoporosis were explored.It is believed that liver and kidney deficiency，spleen and kidney deficiency，qi stagnation and blood stasis are the main causes of osteoporosis.Therapeutic principles should be dominated by tonifying liver combined with replenishing kidney，invigorating spleen combined with tonifying kidney，and moving qi combined with activating blood circulation.The Huangdi′s Internal Classic is of high guiding significance for the treatment of osteoporosis.Therefore，in clinical practice，treatment based on syndrome differentiation should be carried out in the context of explicit pathogen nature according to the deficiency and excess of the syndrome，so as to improve the clinical efficacy and facilitate clinical optimization of osteoporosis treatment.

Keywords Huangdi′s Internal Classic; Osteoporosis; Bone wilting; Mutual effect of sinews and bones

中图分类号：R221;R681文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.023

骨质疏松症是老年人及绝经后女性群体常见的代谢性骨病，临床表现为骨量和骨密度降低、骨微观结构损伤等[1-2]。国内研究表明中老年患者骨质疏松症现状为发病率高、基数大、诊断治疗率低及骨折不良反应较大等，使临床工作面临巨大挑战[3-4]。西医治疗骨质疏松症主要为药物治疗和非药物治疗，药物治疗是根据该病特征及骨折后造成的疼痛进行针对性治疗，在治疗时间方面具有局限性，同时还会出现并发症及不良反应等问题;非药物治疗一般采用外科手术，但仅针对骨折的骨质疏松症患者[5-7]。可以说西医治疗骨质疏松症并不是最优治疗方案。

中医对骨质疏松症尚无明确阐述，根据其临床症状归为“骨痿”“骨枯”“骨极”等范畴，早在《黄帝内经》中发现了与骨质疏松症相似临床特征的疾病，如《素问·痿论》“肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，《灵枢·经脉》“足少阴气绝，则骨枯”等均与代骨质疏松症临床症状相符。

《黄帝内经》认为肾虚是骨质疏松症主要病因病机，如《素问·六节脏象论》记载：“肾者……封藏之本，精之处也……其充在骨。”明确了肾藏精，具有壮骨生髓作用。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，则筋不能动……宗筋主束骨而利关节也。”明确了肝藏血，筋束骨骼，保障关节功能正常活动。《灵枢》中：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸……脾气虚，则四肢不用。”明确脾是维持骨强健和关节活动的主要源泉。上述均说明了肾虚、肝衰及脾虚影响骨质疏松症发生与发展[8-9]。另外，气虚血瘀是老年群体常见病因，参与骨质疏松症发生发展过程，同时也是骨质疏松症患者疼痛的重要因素。因此，《黄帝内经》提示，骨质疏松症病机是肾虚为主，肝虚、脾虚、血瘀为辅。

本综述以《黄帝内经》对“骨痿”“骨枯”“骨极”等内容探讨对骨质疏松症的病因病机，并根据中医整体观念和辨证论治理念，对骨质疏松症病机和临床表现进行辨证论治。

1 肝肾亏虚应滋肾补肝

《黄帝内经》曰：“肾其充在骨……肾生骨髓……肝者……其充在筋……肝气衰则筋不能动。”故肝肾亏虚造成的骨质疏松症常伴有骨痛、驼背及骨折等症状。基于“肝肾、精血同源同源”中医理论，肝血充足可促进肾藏精，进而促进筋得以充养，肝血失藏会加重骨质疏松症病情[10-11]。筋依附于骨，“筋骨失濡責之肝……宗筋主束骨而利机关也”，筋病伤及骨，故筋与骨协同才能维持关节正常生理功能[12]。《素问·痿论》曰“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，明确肾精参与骨生长发育的重要过程，肾精不足是影响骨质疏松症重要原因。“精不足者，补之以味”出自《黄帝内经·阴阳应象大论》，表示骨质疏松症病外在病理为外形损伤，而主要病机是肾精不足。“肾生骨髓，髓生肝”见于《素问·阴阳应象大论》，表示筋骨活动和补髓强骨均受肝肾影响，因此筋骨伤痛是由肝肾气伤所致[13-15]。上述均说明了“骨痿”“骨枯”“骨极”表现于骨，但故病变复杂，治疗原则应以补肝肾为主。有研究表示，肝肾同治代表药为左归丸，具有滋肝补肾、生精补髓的作用，可缓解临床症状，还能提高骨密度[16]。原因在于滋肝补肾可促进肾精和肝血相辅相成，补充精血，充足肾精，进而为筋脉提供能量，骨髓得以充养，进而改善骨质疏松症患者临床症状和骨质量。

2 脾虚肾亏应补脾益肾

骨痿归于痿证范畴，“治痿独取阳明”，阳明属胃，故痿证与脾胃有关。《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”表示脾气热是造成肌肉萎缩的主要因素[17]。从《黄帝内经·刺热》中得到“脾气热、肌肉不仁”均是脾虚造成，“足少阴气绝则骨枯，故骨不濡，则肉不能著也，骨肉不相亲，则肉软却”出自《灵枢·经脉》，说明脾虚肾亏是“骨痿”的关键病机，由于脾虚肾亏造成的骨质疏松症临床表现为全身肌肉无力[18-19]。“今脾病不能为胃行其津液……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”出自《素问·太阴阳明论》，表示脾虚造成肢体肌肉无法得到充足的灌溉濡养，故不能壮肾生髓，肾亏导致骨失濡养，骨质渐弱。当脾胃功能处于正常状态，其运化的水谷精微、精气均能维持筋脉、肌肉及骨骼灌溉濡养。相关动物研究表示，补脾益肾方可明显改善骨质疏松症模型大鼠骨代谢及骨密度等指标水平[20]。原因在于脾肾分别为后天和先天之本，脾胃运化水谷精微补充肾精，故对于骨质疏松症中脾虚肾亏以补脾益肾为治疗原则，可维持脾运化水谷精微，发挥强筋健骨作用，因此可在临床上推广。

3 气滞血瘀应理气活血

《黄帝内经》表示骨质疏松症常伴有“腰痛”，疼痛是骨质疏松症患者就诊关键因素，《素问·痿论》中“腰脊不举……发为骨痿”其“腰脊不举”为腰背部疼痛而不能活动，故骨痛、腰背痛是骨质疏松症气滞血瘀证型主要临床症状。《黄帝内经》对疼痛原因归为“不荣则痛”和“不通则痛”两大类。骨质疏松症伴疼痛患者主要为疼痛部位位置不变且持续性疼痛，与气滞血瘀导致的疼痛特征相符[21-22]。骨质疏松症多发于老年群体和绝经后女性，由于患者自身功能减弱，病理特征为“虚”“瘀”，有气虚、血瘀，气可行血，血可载气，气血不足容易导致气滞血瘀证[23]。《素问·五脏生成论》中“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄……”明确了血虚会造成筋骨丧失濡养，不利于四肢和关节正常活动。持续性血虚会生瘀，瘀血阻碍脉络，气机受阻，进而阻碍新血生成，筋脉、骨骼不坚，逐渐痿软，进而导致“骨痿”[24-26]。“……刺之血射，以黑见赤血而已……衡络之脉令人腰痛，不可以俛仰……恶血归之”出自《素问·刺腰痛》，表示“赤血”“恶血”是造成骨质疏松症疼痛的主要因素，脉络受瘀血阻碍，脉络不畅，进而出现疼痛。历代中医治疗气滞血瘀型骨质疏松症以理气活血为主，如《灵枢·本藏》中“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”，《玉龙歌》中“肾弱腰痛不可当，施为行止甚非常，若知肾俞二穴处，艾火频加体自康”，均表明了调节气血可维持正常骨代谢，发挥强筋健骨作用，同时艾灸肾俞穴可起到调节气血作用[27-28]。有研究表示，雷火灸结合药物干预治疗原发性骨质疏松症，1个月后发现疼痛视觉模拟评分得分较高[29]。原因在于采用灸法治疗可促进气血、经络畅通，进而减轻疼痛。另有研究表示，对原发性骨质疏松症患者实施温热刺激治疗，明确艾灸能减轻疼痛，提高骨质量[30]。上述研究均表明了灸法能够积极干预气滞血瘀型骨质疏松症，可在临床上推广使用。

4 总结

综上所述，骨质疏松症病因病机与《黄帝内经》“肝肾亏虚”“脾虚肾亏”“气滞血瘀”显著相关，而肾亏为根本，脾虚造成阳化气功能减弱，精血不足，筋脉和骨骼失养。除此之外，《黄帝内经》认为“阳化气，阴成形”，其与骨质疏松症发病有密切关系，脾肾阳虚，阳化气功能低下，精血生成不足而导致阴成形，即生理性功能低下，无法凝聚足量骨质等有形物质为骨质疏松症发病根本。治以温阳补肾、健脾养血为主，以恢复机体“阳化气，阴成形”的生理功能。本综述根据《黄帝内经》中对骨质疏松症不同证型进行分析，通过不同病机和临床表现对骨质疏松症进行辨证论治。对于“肝肾亏虚”“脾虚肾亏”“气滞血瘀”分别遵循滋肾补肝、补脾益肾、理气活血治疗原则。《黄帝内经》中关于骨质疏松症预防和治疗不仅仅是骨骼自身，还与经脉、骨骼及肌肉之间关系有关，三者相互影响，相互制约，见于《素问·五藏生成》“脾之合肉也……其主肝也。肾之合骨也……其主脾也”。因此骨质疏松症肝肾亏虚主内，筋骨肉病主外，采用滋肾补肝、补脾益肾、理气活血辨证论治，可促进筋骨、肌骨相亲共荣，骨质疏松症得以治疗。故《黄帝内经》对于骨质疏松症治疗具有一定理论及应用价值，但临证不可偏执一法一方，当以辨证论治为最高准则，随证加减为要。有学者提出，肌肉与骨骼间有机械力学关系，二者间协调关系可能是缓解原发性骨质疏松症状的关键[31]。Herrmann等[32]对不同人群的骨组织进行全身振动研究，证实了肌肉与骨骼间的机械力学关系。另外，最新研究表明，肌肉与骨骼生物代谢效应共同参与骨质疏松症形成过程，常表现为肌肉衰弱减退，且与疾病发生具有较高一致性，骨量丢失会导致肌肉功能减弱，肌肉质量降低也会反映骨量减少。上述均丰富了中医对骨质疏松症认识的科学性。目前，滋肾补肝、补脾益肾、理气活血辨证论治用于实际临床治疗还需要对提高骨质疏松症临床疗效进行科学深入研究。

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（2021-07-14收稿 本文編辑：吴珊）