基于数据挖掘论近15年针刺治疗脑卒中后认知障碍临床选穴规律

王琳 王子欣 苏莉 史俍元

摘要 目的：探究針刺治疗脑卒中后认知障碍的选穴原理及其规律。方法：通过检索2005年1月1日至2020年12月1日中国期刊全文数据库、中国学术期刊数据库、 中文科技期刊数据库发表的以针刺治疗为主的脑卒中后认知障碍相关临床试验研究，运用SPSS 22.0、SPSS Modeler 18.0进行描述性分析、关联分析和集聚分析。结果：共计纳入针刺处方120个，涉及81个穴位，出现频次967次。1）针刺治疗脑卒中后认知障碍使用频率最高的腧穴为百会、神庭、四神聪、三阴交、足三里;2）关联规则分析表明支持度最高的穴位组合百会-神庭支持度为50.83%，置信度为50.83%;3）将所有使用频率≥10的聚类穴进行分类可分为6类;4）所选取的穴位归属经脉频次最高为督脉，其次为足三阳经;5）所选择的特定穴以交会穴最多，五输穴、原穴、络穴、背俞穴也均被广泛应用;6）针刺法结合康复训练、西药、电针仪、中药为常见的联合治疗方法。结论：近15年针刺治疗脑卒中后认知功能障碍选穴以督脉穴位（如百会）为主，辨证取穴，重视配伍调节脏腑气机的穴位，临床治疗时可利用数据挖掘得出的相互关联性规则和集聚性分析的结果合理地取穴配伍以提高疗效。

关键词 针刺;脑卒中后认知障碍;穴位;经络;康复训练;脏腑气机;聚类分析;临床疗效

Regularity of Acupoint Selection in Treatment of Post-Stroke Cognitive Impairment（PSCI） with Acupuncture in Last 15 Years Based on Data Mining

WANG Lin1，WANG Zixin1，SU Li2，SHI Liangyuan2

（1 Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250355，China; 2 Qingdao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingdao 266033，China）

Abstract Objective：To investigate the principle and regularity of acupoint selection in the treatment of post-stroke cognitive impairment （PSCI） with acupuncture.Methods：CKNI，WanFang Data，and VIP were searched for clinical studies of acupuncture in the treatment of PSCI published from January 1，2005，to December 1，2020.SPSS 22.0 and SPSS Modeler 18.0 were used for descriptive analysis，association analysis，and cluster analysis.Results：A total of 120 acupuncture prescriptions were included，involving 81 acupoints，with a frequency of 967.1） In terms of frequency，the top acupoints were Baihui （GV 20），Shenting （GV 24），Sishencong （EX-HN 1），Sanyinjiao （SP 6），and Zusanli （ST 36）.2） Association rule analysis showed that Baihui （GV 20）-Shenting （GV 24） was the highest in the support degree （50.83%） with a confidence degree of 50.83%.3） The acupoints were classified into six categories according to the frequency≥10.4） In terms of meridian tropism of the selected acupoints，the top meridian was the governor vessel，followed by the three yang meridians of the foot.5） In terms of specific points，confluence points were most selected，and five transport points，source points，connecting points，and back transport points were also widely applied.6） In the treatment，acupuncture was commonly combined with rehabilitation training，western medicine，electro-acupuncture，and Chinese medicine.Conclusion：In the past 15 years，acupuncture treatment of PSCI was mainly applied to the acupoints on the governor vessel，such as Baihui （GV 20），based on syndrome differentiation，and the acupoints regulating zang-fu organs and qi movement after compatibility were highlighted.In clinical treatment，the correlation regularity obtained by data mining and the results of cluster analysis can be used to select acupoints reasonably to improve the curative efficacy.

Keywords Acupuncture; Post-stroke cognitive impairment; Acupoints; Meridians and collaterals; Rehabilitation training; Zang-fu organs and qi movement; Cluster analysis; Clinical efficacy

中图分类号：R255.2文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.021

卒中后认知障碍（Post-Stroke Cognitive Impairment，PSCI）是脑卒中引起的从轻度认知损害到痴呆这一阶段的概称，也是组成血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment，VCI）的重要部分，临床症状常为时空定向失准、容易遗忘、行动缓慢、注意力不集中、计算易错、读写认能力减退及各种类型的语言障碍等[1]。李翠利和国桂云[2]调查研究发现脑卒中是引起老年人轻度认知障碍的重要原因之一。本研究以针刺治疗脑卒中后认知障碍的临床试验为对象，通过分析、归纳、整理相关研究结果，提取出临床局部有效取穴及相关经脉、核心组穴、治疗方法，探究诊治的特点，总结出最佳选穴方案，为临床上针刺取穴提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 数据库来自国家知识基础设施数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国学术期刊数据库（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊数据库（Chinese Citation Database，CCD）。检索时间为2005年1月1日至2020年12月1日。

1.2 检索策略 根据“中风后认知障碍or脑卒中后认知障碍or脑梗死后认知障碍or脑出血后认知障碍and（针灸or针刺or体针）”为中文检索词组合，分别以主题、篇名、关键词和摘要在数据库中同时进行检索。

1.3 纳入标准 1）研究对象为脑卒中后认知障碍患者;2）干预手段以传统针刺为主，而非特殊针刺疗法（如仅用头针、腹针、耳针、腕踝针、皮内针、穴位埋线等）;3）有明确的穴位处方;4）具有较为公认的诊断标准、评价指标的临床对照试验;5）若同一文献中有多选穴，仅取有效率更高的穴组。

1.4 排除标准 1）干预对象为除脑卒中外其他疾患导致的认知障碍患者;2）观察组例数<20例;3）传统针刺仅为辅助手段干预的试验;4）重复发表的文献仅保留时间最近的1篇;5）主要研究内容为针刺手法（如提、插、捻、转法或烧山火透天凉、灵龟八法等复式手法）。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 使用Microsoft Excel 2016建立针刺治疗脑卒中后认知障碍的数据库，内容包括选穴名称、干预方法、疗程、发表时间、文献名称、作者、观察指标。录入时由两位统计员分别进行，结束后第三者对比结果，若存在异议则通过由第三者协助解决。检索后共纳入94篇文献。一组主穴与一组配穴组成一个针灸处方;若同一文献中针刺方法不同而选穴相同则提取一组处方;若同一文献有多种针刺选穴，则选取疗效较好的穴组。根据上述原则对纳入的文献进行选穴处方提取，共提取针刺处方120首。

1.5.2 数据的规范 根据“十三五”《针灸学》教材将针灸处方中的穴位名称与归经进行术语规范处理，如“五处透承光”规范为“五处”“承光”，“通天透络却”规范为“通天”“络却”，“人中”规范为“水沟”，“膈腧”“隔俞”规范为“膈俞”。对于文献涉及的穴组进行拆分，如“颞三针”拆分为“率谷”“悬厘”“天冲”。

1.6 数据分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计描述及聚类分析;SPSS Modeler18.0软件绘制关联图并进行关联规则分析。

2 结果

2.1 选穴频次规律

在120个针灸处方中，共使用穴位81个，总频次967次，筛选显示20次及以上的穴位共15个，占总频次的64.01%，其中使用频次最多的穴位为百会，共使用102次，占所有针灸处方的85%，占总频次的10.55%。见表1。

2.2 腧穴所属经脉频次规律

从穴位所归属经络来看，频次排名前3位依次为督脉（27.1%）、足少阳胆经（12.2%）、足太阳膀胱经（10.24%），占总頻次的49.54%。其中，督脉最常使用穴位为百会（102次），足少阳胆经最长使用穴位为风池（42次），足太阳膀胱经最常使用穴位为肾俞（26次）。见表2。

2.3 特定穴运用规律

特定穴使用情况分析显示，交会穴使用频次最高，占总数的39.40%。五输穴（20.68%）次之，其中合穴（9.93%）、腧穴（9.93%）占比较高，荥穴（0.1%）最低。使用频次排名第3的特定穴是原穴（12.20%），其次为络穴（9.00%）、背俞穴（8.58%）。见表3。

2.4 腧穴聚类分析

对120条处方中频次≥10的28个腧穴进行聚类分析，得到6个聚类群：聚类1“肾俞-肝俞-脾俞-肺俞-心俞”，聚类2“百会-神庭”，聚类3“风府-大椎”，聚类4“合谷-印堂-气海-关元-外关-太冲”，聚类5“曲池-血海-阳陵泉-足三里”，聚类6“三阴交-内关”。见图1。

2.5 腧穴关联规则

将支持度设置为>30%，置信度>70%，共显示9组关联穴位，具体为：百会-神庭;百会-四神聪;百会-足三里;百会-风池;百会-内关;百会-三阴交;四神聪-风池、百会;三阴交-内关;三阴交-内关and百会。将连接频次≥15的两两穴位组合绘制成关联网络图进行分析，穴位链接数≥30为强链，≥15为弱链。连线最粗的是百会与神庭，其次是百会与四神聪、百会与三阴交、百会与足三里、百会与内关、百会与风池，内关与三阴交，百会与太溪，神庭与足三里也关系密切。见表4、图2。

2.6 治疗方法统计

以普通针刺作为干预手段的94篇文献中，单纯普通针刺11篇，针刺联合认知功能康复训练31篇;联合西药27篇;联合电针16篇;联合中药15篇;联合艾灸10篇;联合头针6篇;联合经颅刺激仪3篇;联合皮内针、神经促通技术、想象疗法、音乐疗法各有1篇。

3 讨论

中医学中尚未有与PSCI相应的病名，因其为中风后导致的计算力、注意力、记忆力、读写能力降低的疾病，属于因病致“呆”，可归属于中医学中的“中风”与“善忘”或“痴呆”“呆病”等合病的范围。

根据腧穴频次统计可知，针刺治疗脑卒中后认知障碍的主要穴位依次为：百会、神庭、四神聪、三阴交、足三里。百会为诸阳之会，百脉之宗在本病的治疗中起到最关键的作用，百会穴也为众多经脉气会聚之处，是手三阳经与督脉的交会穴，主治脑部疾病。试验研究提示，针刺百会穴能够延缓海马神经细胞的凋亡，限制星形胶质细胞的增殖，进而保护神经纤维，有增进学习记忆能力的功效[3]。神庭穴为督脉与足阳明胃经、足太阳膀胱经之交会穴，刘娇和冯晓东[4]认为神庭穴主要功效在于其能调神醒脑，对于很多神志病，非神庭不能治。四神聪作为经外奇穴常用于治疗神志病，《太平圣惠方》记载其能理头风目眩，狂乱疯痫[5]。二者皆是头部腧穴，亦是主治神志疾病的常用穴。足三里是足阳明胃经之合穴、下合穴，三阴交为足太阴脾经经穴、足三阴经交会穴，具有益气滋阴之功效，脾升胃降，精微得以舒布，则能促使神志改善。从腧穴的关联规则分析可见，百会-神庭的相关性最高，其支持度为50.83%，置信度为98.6%，支持度表示百会、神庭同时出现的概率，置信度表示百会出现的处方中神庭出现的概率。百会及神庭二穴均为治疗神经系统的要穴，临床研究中多两穴联合针刺治疗脑卒中后认知障碍相关疾病。

根据特定穴使用频次分析，可以发现交会穴的使用频率最高，因百会为汇聚多经之气的交会穴，故常用于治疗本病。其次就是五输穴、原穴、络穴、背俞穴，五输穴中又以合穴与腧穴使用频率较高。中医认为认知功能障碍病位在脑，与心、肝、脾、肾也联系密切，且病程长不易恢复，久病亦伤脏腑，《灵枢·九针十二原》载“所入为合”，合穴为经气由此深入，进而会合于脏腑的部位[6]。“所注为输”，说明输穴位经气输注之处。“五脏有疾，应出十二原;五脏有疾，当取之十二原”，阐述了原穴是脏腑原气经过和留止的腧穴，原气是人体的本源之气，是维持生命活动最基本的动力，可温煦激发脏腑功能。絡穴在本经别出部位，可沟通相表里两经经气。背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，常用于调治脏腑的虚实盛衰，针刺背俞穴可通调脏腑之气[7]。可见这些特定穴的选用可通过调和脏腑之气，使正气充盛，脑髓得养进而对认知功能的恢复和改善起到促进作用。

从针刺治疗PSCI腧穴归属经络情况来看，选穴分布最多的经脉为督脉（27.1%），其次为足三阳经（30.3%）。手少阳三焦经、手太阴肺经、手太阳小肠经使用最少，仅各有1穴。其中阳经所占百分比为63.88%;阴经为29.44%。督脉的循行为“起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”。本病病位在脑，病理特点是本虚标实，有学者认为，呆证与任督二脉尤其是督脉有着密切的关系，主要病机在于正气本虚，痰瘀邪气阻滞，督脉不同，不能上养髓海，气血无以通过督脉上输于脑而元神失养，从而产生“呆痴”之疾，故治疗当调任通督，使正气得固、气机得畅、脑髓得充[8]。足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈”;足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项”;足阳明胃经“上耳前，过客主人，循发际，至额颅”。由此可见，督脉、足三阳经、均循行于头，根据“经脉所过，主治所及”特点，治疗认知功能障碍的也常选用其上穴位。

从聚类分析结果来看，聚类1“肾俞-肝俞-脾俞-肺俞-心俞”是由五脏的背俞穴组成的，《素问宣明五气》中言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”肾藏精主骨生髓，肾气充盛，才能濡养髓海;心主神明，主宰神识活动;脾主运化，运化水谷精微，输布水液，肝主疏泄，调畅精神情志推动气血运行，肺主宣发，将精微物质上承脑窍亦能行气利水化湿，因此五脏、神智关系密切。脑发挥其功能的物质基础需依托于五脏精气充盛内，近年来运用针刺五脏俞治疗认知障碍都取得较好疗效[9-10]。调动机体各系统受病脏器的气血以改善认知，聚类2“百会-神庭”如前文所述，聚类3“风府-大椎”，风府穴深层分布有枕动、静脉，大椎深部布有棘突间静脉层，针刺可改善脑部供血，聚类2、3两对腧穴均归属督脉，具有通督调神益髓填精之功效，“通督调神针法”中常配合使用[11-13]。聚类4“合谷-印堂-气海-关元-外关-太冲”，印堂既归属督脉，也是经外奇穴，是治疗神志病的常用取穴，气海、关元归属任脉能补元气均是保健要穴，合谷、太冲合用开关窍、聚类5“曲池-血海-阳陵泉-足三里”，足三里、血海具有补气活血的作用，阳陵泉曲池能清腑热以除湿化痰，补泻兼施，开窍益智。聚类6“三阴交-内关”为归属于足太阴脾经与手厥阴心包经，配合使用有滋阴健脾、养心安神之效。临床上运用针刺辨证治疗轻度认知功能障碍时，肝肾亏虚常用聚类1、6配穴，气血不足可用聚类1、5配穴，痰浊蒙窍可选用聚类4、6配穴，瘀阻脑络可选用聚类4、5配穴。

根据统计结果，针刺最常与认知功能训练结合应用，其次是与药物结合应用。相关临床试验证明认知功能康复训练可改善认知功能，具有较好的临床疗效;其不仅是一种治疗手段，更是一种预防或减缓认知功能障碍加重的手段[14-15]。药物治疗主要通过增加脑部血液灌注量和改善脑内细胞代谢，针对疾病病理机制达到改善认知水平的目的。常用药物有尼莫地平、盐酸多奈哌齐、奥拉西坦等;尼莫地平属于钙离子拮抗剂，有改善患者血液循环的功效，能够保护缺血性神经元，临床上广泛应用于治疗血管性痴呆[16]。相关临床研究表明，脑卒中患者脑组织内乙酰胆碱显著降低，与智力受损具有一定关系[17]。临床上较为常用的可逆性胆碱酯酶抑制剂——盐酸多奈哌齐可以和乙酰胆碱酯酶结合，从而抑制乙酰胆碱水解，提升脑组织中的乙酰胆碱水平，进而达到改善认知功能的疗效。有研究提出治疗老年脑血管疾病方面，奥拉西坦能促进脑代谢，有助于神经功能修复，并促进患者的活动及认知功能改善[18]。中医治疗根据具体病因病机而辨证施治，常以化痰祛瘀或补肾益精为治疗原则[19-21]，临床试验中针刺与化痰祛瘀或补肾益精药物联用，疗效往往好于普通针刺。

4 不足与展望

首先，本研究对2005年1月至2020年12月中国3大数据库发表的相关中文文献进行数据挖掘，并未将同时期的外文纳入;其次，对于使用传统针刺外的各种针灸法（如头针、腹针、眼针等）为主进行干预的文献并未纳入探讨。因此，后续研究可在此基础上，扩展研究范围、纳入外文文献，在辨证分析的条件下，探讨针刺治疗脑卒中后认知障碍的选穴及治疗规律。

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（2021-07-20收稿 本文编辑：吴珊）