龟龄集治疗老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证的随机双盲对照研究

谭 丽，唐 铭，高慧娟，王 威，欧阳惠楠，冯兴中

(1. 首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；2. 清华大学玉泉医院(清华大学中西医结合医院)，北京 100040；3. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

随着现代社会的老龄化，轻-中度认知功能障碍已成为老年人常见的慢性病之一。其中轻度认知功能障碍是正常衰老逐渐过渡至痴呆的病理性认知功能障碍[1]。研究表明，轻度认知功能障碍患者是阿尔茨海默病(AD)的高危人群，其发展至AD的风险是健康老年人群的10倍或以上，大约50%的轻度认知功能障碍患者会发展为痴呆症[2-3]。现代医学研究认为，认知功能障碍病理机制主要包括慢性炎症反应、抗氧化剂耗竭、神经递质功能障碍和脑缺氧，导致淀粉样蛋白β肽沉积增加、线粒体功能障碍和自由基产生的生化级联反应[4]。目前西医治疗认知功能障碍多采用乙酰胆碱酶抑制剂、抗氧化剂/自由基清除剂、线粒体功能调节剂等，这些药物仅能改善症状，不能延缓疾病进程。因此，临床上亟段有效预防或延缓认知功能障碍进展的药物。中医学无轻-中度认知功能障碍的病名，早在先秦《左传》中即有记载“不慧，盖世所谓白痴”，《灵枢·海论》中指出“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。后代医家将本病归属于“呆病”“健忘”等病症的范畴，并指出肾虚髓空、神机失用是其发病之本。亦有研究发现，本病主要病机为肾虚髓减，且该证型贯穿于疾病始终[5]。龟龄集是御用五百年的名方，由人参、海马、鹿茸、锁阳、淫羊藿、肉苁蓉等26味名贵中药材组成，具有益肾填精、充髓益智的功效。既往研究表明，龟龄集可改善衰老引起的学习记忆功能减退[6-7]，可通过提高小鼠单胺类神经递质的含量达到抗氧化、抗衰老的作用[8]。由于目前龟龄集治疗认知功能障碍的临床研究尚不足，本研究拟采用双盲随机对照的研究方法，探讨龟龄集治疗老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者的临床疗效与安全性，并对血清小分子物质进行检测，为机制研究奠定基础。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医认知功能障碍诊断参考欧洲阿尔茨海默病联合会轻度认知功能障碍工作组及国际轻度认知功能障碍工作组标准[1-2]。中医诊断参考《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准(讨论稿)》[9],肾虚髓减证辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]。主症：健忘，智能减退，腰膝酸软，倦怠思卧；次症：表情呆板，思维迟钝，善惊易恐，脑转耳鸣，步履沉重，行走艰难，或有幻听，面颊潮红，小便失禁，大便自遗；舌脉：偏肾阴虚者，舌红苔少，脉细数；偏肾阳虚者，舌淡，苔薄，脉沉细。主症具备2项(健忘或智能减退至少1项必备)，次症至少具备2项。

1.2纳入标准 ①符合轻-中度老年认知功能障碍诊断标准；②简易精神状态检查量表(MMSE)评分10～26分，或者MMSE评分>26分，但蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分<26分；③年龄≥60岁但≤85岁，性别不限；④病程在6个月及以上；⑤中医辨证为肾虚髓减证；⑥符合影像学检查结果；⑦可以接受神经心理学测试，能阅读和书写简单的句子。

1.3排除标准 ①其他疾病引起痴呆者，如头部外伤、帕金森病、颅内占位病变、硬膜下血肿等；②严重心、肝、肾等脏器功能不全、内分泌代谢疾病、贫血或营养不良者；③对银杏叶片过敏者；④同时服用抗胆碱能药物、抗精神病药物或对认知功能有影响的药物者。

1.4一般资料 随机选取2019年5—9月在清华大学玉泉医院门诊及住院治疗的24例老年轻-中度认知功能障碍患者为受试对象，按随机数字表法分为2组：试验组12例，男2例，女10例；年龄60～83(69.8±6.1)岁；体质指数20.31～30.48(25.00±3.50)kg/m2；高中学历4例，大专及以上8例；伴高血压5例,糖尿病5例,冠心病2例,高血脂症1例。对照组12例,男5例，女7例；年龄60～82(66.5±6.7)岁；体质指数18.75～30.86(24.50±3.46)kg/m2；高中2例，大专及以上10例；伴高血压4例,糖尿病2例,冠心病2例,高血脂症1例。2组受试者性别、年龄、体质指数、受教育程度、伴随疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求，已通过清华大学玉泉医院医学伦理委员会的审查(2018XLA0392)，所有受试者对研究知情并签署知情同意书。

1.5研究方法 由统计学专家使用SAS 9.2软件产生盲底，采用产生的随机号对药物进行编号，受试者及研究者双盲，研究者按照受试者入组顺序发送对应序号的药物。试验组给予银杏叶片模拟剂+龟龄集胶囊治疗，对照组给予龟龄集胶囊模拟剂+银杏叶片治疗，2组均治疗24周。服用剂量与方法：龟龄集胶囊(山西广誉远国药有限公司，国药准字Z14020687，规格：0.3 g/粒)2粒/次，每日早餐前2 h淡盐水送服；银杏叶片(扬子江药业集团有限公司，国药准字Z20027949，规格：19.2 mg/片)1片/次，每日3次口服；模拟剂服用同龟龄集、银杏叶片，连续服用24周。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效指标 主要疗效指标：MMSE评分、MoCA评分；次要疗效指标：阿尔茨海默病评定量表-认知量表(ADAS-cog)评分、临床痴呆评定量表(CDR)评分、中医症状量表积分(症状包括健忘、智能减退、腰膝酸软、倦怠思卧、表情呆板、善惊易恐、脑转耳鸣、幻听、面颊潮红、小便失禁、大便自遗、舌脉，根据症状的无、轻、中、重分别赋予0,1,2,3分)；血清学指标：Bax、Bcl-2水平及Bcl-2/Bax。

1.6.2安全性指标 包括血尿便常规、肝肾功能、心电图及不良事件。

2 结 果

2.12组治疗前后MMSE评分比较 治疗12周、24周后，2组MMSE评分均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且试验组治疗12周后明显高于对照组(P均<0.05)；2组治疗前、治疗24周后MMSE评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者MMSE评分比较[M(P25，P75)，分]

2.22组治疗前后MoCA评分比较 治疗12周、24周后，2组MoCA评分均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且治疗24周后均明显高于治疗12周后(P均<0.05)；2组治疗前、治疗24周后MoCA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，试验组治疗12周后明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者MoCA评分比较[M(P25，P75)，分]

2.32组治疗前后ADAS-cog评分比较 治疗12周、24周后，2组ADAS-cog评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗24周后均明显低于治疗12周后(P均<0.05)；试验组治疗12周、24周后ADAS-cog评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者ADAS-cog评分比较[M(P25，P75)，分]

2.42组治疗前后CDR评分比较 试验组治疗12周后CDR评分较治疗前明显降低(P<0.05)，但治疗24周后与治疗前、治疗12周后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组治疗前、治疗12周、治疗24周后CDR评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗前、治疗12周及24周后CDR评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者CDR量表评分比较[M(P25，P75)，分]

2.52组治疗前后中医症状量表积分比较 治疗12周、24周后，2组中医症状量表积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，治疗24周后均明显低于治疗12周后(P均<0.05)；试验组治疗12周后中医症状量表积分明显低于对照组(P<0.05)，2组治疗24周后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者中医症状量表积分比较[M(P25，P75)，分]

2.62组治疗前后血清Bcl-2、Bax水平及Bcl-2/Bax比值比较 治疗24周后，试验组血清Bcl-2水平、Bcl-2/Bax比值均明显高于治疗前及对照组(P均<0.05)，血清Bax水平明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组各指标与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表6～8。

表6 2组老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者血清Bcl-2水平比较

表7 2组老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者血清Bax水平比较

表8 2组老年轻-中度认知功能障碍肾虚髓减证患者治疗前后血清Bcl-2/Bax比值比较[M(P25，P75)]

2.72组安全性指标比较 2组患者均完成治疗疗程，治疗过程中均未出现恶心、呕吐、头晕等明显不良反应，尿常规、便常规、血常规、肝功能、肾功能、心电图均未见明显异常改变，未出现明显不良反应。

3 讨 论

中医认为轻-中度认知功能障碍病位在脑，涉及肾、脾、肝、心四脏，病性总属本虚标实。张伯礼院士提出肾虚精亏、髓海不足是老年性痴呆之根本病机，补肾、益精、生髓是基本治则，临床治疗时补肾药占第一位[11]。龟龄集是补肾名方，方中以人参大补元气，鹿茸壮肾阳、益精血，二者共为君药，共奏益肾填髓之效；臣以海马、雀脑、锁阳、补骨脂、肉苁蓉、淫羊藿、大蜻蜓、蚕蛾、黑附子等补肾壮阳，加强补肾生髓之功；佐以枸杞子、熟地、天冬等滋补肾阴，阴阳并补。正如《景岳全书》曰：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离矣。”既往临床研究发现，龟龄集可有效治疗肾阳亏虚型弱精症、早泄，且安全性良好[12-14]。动物研究发现，龟龄集可延缓大鼠、果蝇的衰老行为[7，15]。血清代谢组学研究显示，龟龄集治疗肾阳虚证的效应机制可能是调节能量平衡、肠道稳态和免疫功能[16]。基于前期龟龄集有效治疗肾虚证疾病的研究结果，本研究采用随机双盲对照的方法观察了龟龄集治疗轻-中度老年认知功能障碍且辨证属于肾虚髓减证患者的疗效，探讨了其相关作用机制。

MMSE是国内外常用的认知功能障碍评估量表，其灵敏性和特异性均较高[17]。MoCA在MMSE的基础上增加视空间、高级语言运用和执行功能方面的评估，弥补了MMSE量表的缺陷[18]。ADAS-cog量表是目前医学界评价抗痴呆治疗疗效的金标准，对轻-中度AD的筛查与疗效评估具有较高的精确度和灵敏度[19]。CDR量表常用于社区AD早期筛查[20]，有助于筛查不同文化程度的轻度认知功能障碍和AD，可弥补ADAS-cog量表的缺陷[21]。中医症状量表积分可对中医症状程度进行量化评估。本研究结果显示，2组治疗12周、24周后 MMSE评分、MoCA评分均较治疗前明显增高，ADAS-cog评分、中医症状量表积分均较治疗前明显降低；试验组治疗12周后MMSE评分、MoCA评分均明显高于对照组，治疗12周、24周后ADAS-cog评分及治疗12周后中医症状量表积分均明显低于对照组。提示龟龄集改善轻-中度老年认知功能障碍肾虚髓减证患者的认知功能和减轻症状的效果优于银杏叶片。研究期间所有受试者未出现不良反应，血尿便常规、肝肾功能、心电图均未见明显异常，提示龟龄集临床安全性佳。

目前轻-中度认知功能障碍的发病机制尚未明确，但与细胞凋亡过程密切相关。研究表明，Caspase凋亡途径发生凋亡的过程取决于Bcl-2/Bax比值，当Bcl-2表达下调或Bax表达上调时，促进细胞凋亡；当Bcl-2表达上调或Bax表达下调时，抑制细胞凋亡[22]。本研究结果显示，试验组治疗24周后血清Bcl-2水平和Bcl-2/Bax比值明显高于对照组，血清Bax水平明显低于对照组。提示龟龄集可抑制细胞凋亡。

综上所述，龟龄集可提高老年轻-中度老年认知功能障碍肾虚髓减证患者的认知功能，改善患者的健忘、倦怠等中医症状，效果优于银杏叶片，机制可能与调控Bax/Bcl-2/Caspase信号通路抑制细胞凋亡有关。由于本研究纳入病例数量不多,随访时间不长,龟龄集治疗轻-中度老年认知功能障碍的疗效有待开展多中心、大样本随机对照研究进一步验证,其具体效应机制需要动物研究补充。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。