布托啡诺联合右美托咪定滴鼻超前镇痛在行腹腔镜胆囊切除术患者中的应用

(九江市第一人民医院麻醉科，江西 九江 332000)

腹腔镜胆囊切除术(LC)为治疗胆囊良性疾病的重要术式，与开腹手术相比，LC具有美观度高、微创及并发症少等优点，已成为临床上常见的腹部外科手术[1]。虽然LC是一种微创术式，但CO2气腹的建立、手术及麻醉操作、术后疼痛均会诱发强烈的应激反应，特别是术后疼痛，会对患者术后机体恢复及生活质量造成一定影响。“超前镇痛”是指在手术前给予镇痛药物，可对伤害性信号的产生、传递及调控施与影响，以达到缓解围手术期疼痛的目的[2]。布托啡诺属于阿片类受体激动拮抗剂，镇痛时间长、作用强，可抑制恶心呕吐。右美托咪定(Dex)属于新型α2肾上腺素受体，对α2受体具有强效与高选择性，具有镇痛、镇静及催眠、抗焦虑等作用，且呼吸抑制轻微，对各脏器具有保护作用[3-4]。鉴于此，本研究将探讨布托啡诺联合Dex滴鼻超前镇痛在行LC患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年9月至2021年8月于九江市第一人民医院行LC治疗的患者78例，按随机数字表法将其分为对照组与BD组(布托啡诺联合Dex组)，各39例。BD组：男20例，女19例；年龄23～58岁，平均(42.1±5.6)岁；体质量指数(BMI)18～25 kg/m2，平均(22.1±1.1)kg/m2。对照组：男23例，女16例；年龄20～59岁，平均(42.2±5.5)岁；BMI 18～25 kg/m2，平均(22.2±1.0)kg/m2。两组一般资料相比无统计学差异(P>0.05)。本研究获九江市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：①患者签署知情同意书；②均于全麻下行LC治疗；③美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ-Ⅱ级；④行为无异常，意识清晰。

排除标准：①对麻醉药物过敏；②妊娠、哺乳期女性；③具有癫痫、颅脑外伤史；④存在甲减、甲亢等内分泌系统疾病；⑤严重肝、肾功能不全；⑥合并呼吸系统疾病或长期使用镇痛、镇静类药物。

1.3 方法

两组术前均禁饮4 h、禁食8 h，入室后监测患者心电图、体温及心率等，建立外周静脉通道。两组均采用全麻，于麻醉诱导前0.5 h时，BD组静脉注射20 μg/kg布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20020454)、0.5 μg/kg的Dex(扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20183219)滴鼻。对照组静脉注射2 ml生理盐水。之后两组均静脉滴注2 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg顺阿曲库铵麻醉诱导，气管插管、机控呼吸，维持潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，呼吸比1∶2，呼气末二氧化碳分压30～45 mmHg，持续输注6～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚、4～7 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼麻醉维持，间断追加顺式阿曲库铵，手术结束后送至PACU观察。

1.4 评价指标

①应激反应：于麻醉前6 h、拔管后30 min时采集两组外周静脉血2 ml，采用酶联免疫吸附法测定皮质醇(Cor)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)，美国Invitrogen公司提供检测试剂盒。②疼痛程度：术后2 h、8 h及12 h时采用视觉模拟评分法(VAS)评估，量表长度0～10 cm，分别对应评分0～10分，评分最低分0分代表无痛，评分最高分10分代表剧烈疼痛。③不良反应：烦躁、嗜睡、恶心/呕吐等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 Cor、TNF-α、CRP水平

麻醉前6 h，两组Cor、TNF-α、CRP水平比较，无统计学差异(P>0.05)；拔管后30 min BD组Cor、TNF-α、CRP水平低于对照组，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组Cor、TNF-α、CRP水平比较

2.2 VAS评分

BD组术后2 h、8 h、12 h VAS评分低于对照组，有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3 不良反应

BD组恶心/呕吐发生率低于对照组，有统计学差异(P<0.05)；两组烦躁、嗜睡发生率比较，无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组不良反应比较(n，%)

3 讨论

LC术中全身麻醉药物的应用及CO2气腹的建立、术中牵拉等会诱发一系列应激反应，增加患者心肌耗氧量[5]。同时LC操作会对伤口周围感受器造成刺激，导致疼痛介质的释放，患者术后疼痛明显，易因惧怕疼痛而影响早期下床活动，不利于术后康复及预后。LC术中镇痛药物以芬太尼、瑞芬太尼等为主，但强效镇痛药物仅对切口来源疼痛具有缓解作用，无法有效减轻局部炎症痛，且恶心、呕吐等发生率较高[6]。

超前镇痛是在手术全麻前即予以镇痛药物，以防止中枢敏化，对伤害性信号的产生、传递及调控等过程施与影响，达到缓解急、慢性疼痛的效果，有利于减轻术中及术后疼痛。Dex属于α2受体激动剂，可对蓝斑核肾上腺素能α2受体进行激动，并可抑制去甲肾上腺素释放，中断疼痛传导通路完整性，产生镇静、镇痛作用[7]。Dex可对脊髓肾上腺素能α2受体进行兴奋，促使伤害性感受器敏感性降低，进而减轻疼痛程度[8]。Dex属于无色无味溶液，对鼻黏膜无刺激，Dex滴鼻给药生物利用度高，可减少呼吸道腺体分泌[9]。布托啡诺属于阿片类受体激动-拮抗剂，可对μ受体发挥拮抗及激动起到双重作用，并可激动κ受体，产生镇痛作用，且对δ受体活性低，不会引起焦虑烦躁感[10]。布托啡诺能够抑制去甲肾上腺素、P物质等致痛物质，减弱痛觉信息传递，减轻应激反应，且该药物成瘾性及呼吸抑制发生率较低[11]。Cor、TNF-α、CRP为评估应激反应的重要指标，其水平与应激反应严重程度间呈正相关，通过测定围手术期TNF-α、CRP水平变化能够对手术应激程度进行判断[12]。本次研究结果显示，BD组拔管后30 min的Cor、TNF-α、CRP水平低于对照组，术后2 h、12 h时VAS评分及恶心、呕吐发生率低于对照组，两组烦躁、嗜睡发生率比较相近，提示在行LC患者中采用布托啡诺联合Dex滴鼻超前镇痛，能够抑制应激反应，减轻术后疼痛程度，减少不良反应的发生，临床应用安全性较高。Dex的超前应用可抑制去甲肾上腺素的释放，减轻应激反应，有利于减少组织损伤及疼痛所致的炎性介质及细胞因子的释放，可对应激反应发挥抑制作用，同时预先给予布托啡诺，可对μ受体发挥拮抗及激动起到双重作用，并可激动κ受体，产生镇痛作用，减弱痛觉信息传递。布托啡诺联合Dex可进一步发挥镇痛及抗炎作用，促使镇痛效果得以增强，延长术后镇痛时间，促使患者平稳度过围手术期。联合应用布托啡诺、Dex滴鼻超前镇痛能够发挥协同作用，抑制应激反应，使得术后镇痛效果维持时间更长，进而减轻术后疼痛强度，减少不良反应的发生。

综上所述，在行LC患者中的应用布托啡诺联合Dex滴鼻超前镇痛效果良好，可抑制应激反应，减轻患者术后疼痛程度，且不良反应少，有利于围手术期麻醉管理质量的提高。