A型肉毒毒素注射髂腰肌等下肢肌对痉挛型脑性瘫痪患儿疼痛和粗大运动功能影响分析①

蒋 虹，覃 英b，何 勤

(桂林市人民医院a.儿科；b.康复科，广西 桂林 541002)

脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿不仅因脑部非进行性损伤造成姿势异常和运动障碍，而且普遍引起疼痛，这是脑瘫最常见的继发性损害之一，其中经历疼痛最多的是痉挛型脑瘫患儿[1]。临床上相当一部分脑瘫患儿因髂腰肌痉挛致屈髋翘臀步态、骨盆活动受限和身体重心偏移，导致粗大运动功能受限；髂腰肌痉挛造成长期屈髋翘臀的异常运动姿势导致腰背部疼痛，加重痉挛型脑瘫患儿肢体疼痛感。A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BoNT-A)注射治疗痉挛型脑瘫的研究以双下肢内收肌、内侧腘绳肌、腓肠肌为主，但鲜有研究报告A型肉毒毒素注射对肢体疼痛的影响。本文旨在研究A型肉毒毒素注射对痉挛型脑瘫患儿疼痛的影响，以及注射髂腰肌等下肢痉挛肌对提高粗大运动功能的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2020年12月桂林市人民医院收治的痉挛型脑瘫患儿当中选取符合入选标准的140例，随机分成对照组和实验组各70例。对照组男46例，女24例；年龄4～11岁，平均(7.6±1.6)岁；脑瘫粗大运动功能分级Ⅱ级42例、Ⅲ级28例。实验组男39例，女31例；年龄4～11岁，平均(7.5±1.7)岁；脑瘫粗大运动功能分级Ⅱ级40例、Ⅲ级30例。两组患儿的性别、年龄、粗大运动功能分级系统分类差异均无统计学意义(P>0.05)。

入选标准：①符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中痉挛型脑瘫诊断标准；②4岁以上；③认知基本正常；④脑瘫粗大运动功能分级Ⅱ-Ⅲ级；⑤未接受过外科手术，且近半年内没有使用过BoNT-A；⑥没有在服用镇痛及减低肌张力的药物；⑦患儿监护人签知情及治疗同意书。本研究经桂林市人民医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 让患儿做功能训练。采用以Bobath技术和Rood技术为主的神经发育学疗法，针对患儿的粗大运动功能障碍由康复师带领训练，3 h/d，5 d/w，连续医院康复4周后指导家长进行家庭康复。方法如下：采用被动活动减低肌张力，辅以按摩、牵拉痉挛肌，15 min/次，1 次/d；拮抗肌采取渐进抗阻力法进行力量训练，并利用反射性抑制手法控制异常姿势，45 min/次，1 次/d；跪位训练、负重训练、站立与步行训练、平衡协调性训练，60 min/次，1 次/d；痉挛肌治疗仪，20 min/次， 1 次/d；全天穿戴矫形鞋。

1.2.2 实验组 BoNT-A使用方法：将每100 U/支的BoNT-A冻干粉针用 2 ml生理盐水稀释后备用，一次注射的最大剂量为12 U/kg(最多<400 U)，用反向牵拉指压法充分暴露靶痉挛肌，取每侧髂腰肌2位点、内收肌3位点、内侧腘绳肌3-4位点、小腿三头肌6-7位点，每点注射的液体容积不超过0.2 ml。注射后24 h内严禁擦洗。患儿髂腰肌注射时采用仰卧位，经髂前上棘内侧旁开1 cm的腹股沟韧带下方约1 cm、腹直肌内侧缘与股动脉间可触及髂肌、腰大肌汇合后肌束，在该肌束注射2个位点，注射时需留意避开股动脉。休息24 h后再进行常规训练，训练方法同对照组。

1.3 观察指标

①治疗前和治疗后1个月、3个月、6个月采用Wong-Banker面部表情量表评估患儿肢体疼痛程度。疼痛评分以患儿自述的方式获取，分值为0～10分，分值越高表明疼痛程度越严重。②采用粗大运动功能量表(Gross Motor Function Measure，GMFM)评价患儿D(站立)、E(走跑跳)功能区的粗大运动功能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛评价

治疗前两组患儿疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗1个月后疼痛程度没有明显缓解，3个月、6个月后疼痛程度趋于缓解，而实验组治疗1个月、3个月、6个月后疼痛程度均得到了明显缓解，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疼痛评分比较(分)

2.2 GMFM评分

治疗前两组患儿粗大运动D区、E区功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1个月、3个月、6个月后实验组和对照组的粗大运动D区、E区功能均有改善，且实验组效果优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

表2 两组GMFM(D区)评分比较(%)

表3 两组GMFM(E区)评分比较(%)

3 讨论

3.1 BoNT-A注射对疼痛缓解的影响

疼痛是脑瘫儿童常见伴发症。本研究中，患儿疼痛部位以腰背部、膝踝关节为主，这与Doralp等[2]报告一致。肌肉痉挛时过高的肌张力常会引发相应关节在对位、对线上的异常，进而造成患者粗大运动功能障碍，难以保持正常姿势，引发疼痛。疼痛进一步导致痉挛型脑瘫儿童在建立稳固的技能方面产生困难，并且妨碍患者正常社交活动的进行，打击患者对社会活动参与的积极性，减低患者的生活幸福感。脑瘫患儿的疼痛由神经系统中枢性损伤和外周损伤共同引起。BoNT-A通过特异性切割突触相关蛋白抑制外周感觉神经末梢与疼痛相关的多种神经递质和神经肽释放，抑制外周敏化[3]减少疼痛，使突触小泡膜表面的瞬态电压感受器阳离子通道1不能转移至细胞膜表面，导致疼痛信号传导终止[4]，减少伤害性信号向脊髓中枢传入，间接抑制中枢敏化[5]。相关研究证实小胶质细胞在神经性疼痛中发挥重要作用[6-7]，BoNT-A能抑制小胶质细胞和星型胶质细胞活化度，减轻神经性炎症[8]发挥止痛作用。本研究中，治疗后，患儿的疼痛度均较治疗前有所下降，实验组效果明显优于对照组。在研究中观察到对照组治疗1个月后疼痛没有明显缓解，有些患儿的疼痛度甚至大于治疗前，分析原因，以运动疗法为主的物理治疗中，由于被动牵伸训练对痉挛肌群的牵拉、支撑以及抗阻训练时拮抗肌超出平时运动强度，导致乳酸等致疼痛因子堆积所致。治疗3个月后疼痛开始缓解，6个月后疼痛缓解更明显，分析原因，下肢痉挛度减轻后患儿运动功能提升，物理训练时刺激产生致疼痛因子分泌逐渐减少所致。治疗后1个月后，实验组疼痛缓解效果明显，治疗3个月后达高峰，后缓解趋于平缓，治疗6个月时疼痛缓解度虽低于治疗后3个月，但仍优于治疗前和治疗后1个月，这可能与BoNT-A代谢有关。研究结果提示，仅行肢体康复虽亦可缓解痉挛型脑瘫患儿疼痛，但结合BoNT-A注射治疗疼痛缓解更快、更明显。国外也有相关研究[9]报告BoNT-A注射后可有效缓解疼痛。

3.2 BoNT-A注射髂腰肌等下肢肌结合功能训练对粗大运动功能的影响

研究结果显示，实验组及对照组的粗大运动能力均有改善，且从注射后1个月起实验组效果优于对照组。这说明通过BoNT-A注射能够有效限制痉挛肌群的活动，从而促进痉挛型脑瘫患儿肌肉骨骼的发育，并且能优化其潜能[10]。国内有相关研究[11-12]和Meta分析[13]也表明BoNT-A注射后的痉挛型脑瘫患儿结合肌肉牵伸、力量训练等功能目标训练，有助于运动功能的改善，而且效果优于单纯的物理性治疗。实验组粗大运动功能提高更快，分析其原因是使用BoNT-A同时进行包括髂腰肌在内的下肢痉挛肌群的注射，既改善了患儿下肢内收、屈膝、尖足等异常步态，又缓解了髂腰肌痉挛，使患儿屈髋翘臀的异常姿势得到纠正，从而降低了患儿运动时骨盆的控制难度，提高了运动时躯体重心的稳定度，使患儿有更多精力按目标计划完成功能训练。

综合所述，BoNT-A注射能明显缓解痉挛型脑瘫患儿的肢体疼痛；髂腰肌等下肢肌注射后，结合功能训练可明显提高痉挛型脑瘫患儿的粗大运动功能，既安全又有效。