经颅超声-神经肌肉刺激对PSD患者负性认知偏向、神经功能及神经递质水平的影响

(周口市中医院a.CT室；b.脑二科，河南 周口 466000)

脑卒中位居我国致残疾病首位，而脑卒中后抑郁(PSD)是其常见并发症之一。调查结果显示，约有50%左右的患者在发生脑卒中后出现抑郁症状[1]。由于抑郁的发生较为隐蔽，早期难被察觉，当患者发生焦虑、厌世甚至出现自杀想法时才引起临床关注，不仅影响患者心理情绪，还会阻碍患者的预后进程。针对于此，临床上常在基础治疗上增加抗抑郁药物。依达拉奉是一种脑保护剂，可清除自由基，抑制神经细胞的损伤[2]；艾司西酞普兰具有使用率高、起效快等优点，在临床治疗PSD中有广泛应用[3]。但部分患者可能对药物中的某些成分不耐受，进而出现一些不良反应，且单独使用药物时疗程较长。近些年，深部脑刺激治疗技术应用较广，但该技术需要外科手术植入电极，其对神经组织的损伤不可避免，限制其临床应用。国内外共识无创刺激是治疗脑卒中及其后遗症的原则[4]。目前，脑部无创刺激治疗方法包括经颅磁刺激和经颅直流电刺激系统，这些方法空间分辨率低下，限制了临床应用。经颅超声-神经肌肉刺激是将超声波和神经肌肉电刺激两项技术相结合，用无创的形式对患者脑功能进行调节，从而刺激大脑皮质[5]。经颅超声能够实现无创刺激，还具备空间分辨能力，能够刺激特定的脑部组织，成为脑卒中患者有效的辅助康复治疗措施。鉴于此，本文研究经颅超声-神经肌肉刺激与药物相结合治疗PSD的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2020年9月周口市中医院治疗的107例PSD患者作为研究对象，随机分成两组。对照组53例，男24例，女29例；年龄51～74岁，平均(60.4±6.4)岁；病程4～10个月，平均(7.1±2.5)个月。观察组54例，男22例，女32例；年龄53～73岁，平均(61.2±5.7)岁；病程5～10个月，平均(7.4±2.3)个月。两组患者性别、年龄、病程比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：经临床CT和MRI检查后确诊为脑卒中后抑郁的患者[6]；生命体征平稳的患者；无药物禁忌症的患者。

排除标准：体内有金属物品植入的患者；有癫痫或其他脑部损伤的患者；合并有其他严重脏器功能损伤的患者。

本研究经周口市中医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者给予草酸艾司西酞普兰片(浙江海森药业有限公司，国药准字：H20130104，规格：10 mg)，口服，10 mg/次，1次/d，联合依达拉奉注射液(南京先声东元制药有限公司，国药准字：H20031342，规格：20 ml∶30 mg)加生理盐水稀释后静脉滴注，30 mg/次，2次/d。观察组患者在药物治疗基础上增加经颅超声-神经肌肉刺激，选取UE880B型经颅超声神经肌肉刺激治疗仪，参考患者头部CT检查结果确定需治疗部位。将4个超声治疗头分别放置在患者病变侧颞窗处及病变侧椎动脉、病变侧颈内动脉和病灶体表投影区，患侧肢体实施电脉冲治疗，刺激电极置于运动障碍侧收缩肌起止点，额定功率为120 VA，频率800 KHZ，脉冲持续时间为17.5 ms，重复周期25 ms，幅值为45 V，30 min/次，2次/d。两组患者均治疗20 d。

1.3 观察指标

①应用负性认知加工偏向问卷(NCPBQ)对两组患者干预前后负性认知偏向进行评估。该量表包含负性记忆偏向、负性解释偏向、负性注意偏向及负性沉思偏向等4项，共24个条目，每条为1～4分。②分别于干预前后利用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和简易智力状态检查表(MMSE)评价两组患者神经功能，NIHSS得分>15分为重度脑卒中；MMSE得分28～30分说明认知正常，得分越低认知障碍越严重。③分别于干预前后抽取两组患者空腹静脉血，3 ml离心10 min分离血清，高效液相色谱—荧光检测法测定患者去甲肾上腺素(NE)和血清5-羟色胺(5-HT)水平，利用酶联免疫吸附法测定脑源性神经营养因子(BDNF)和神经肽Y (NPY)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 负性认知偏向评分

干预后，观察组患者NCPBQ中负性记忆偏向、负性注意偏向、负性解释偏向、负性沉思偏向各评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者负性认知偏向评分比较分)

2.2 MMSE、NIHSS评分

干预结束后，观察组患者MMSE评分较对照组高，NIHSS评分较对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者MMSE、NIHSS评分比较分)

2.3 NE、5-HT、BDNF、NPY水平

干预后，观察组患者NE、5-HT、BDNF、NPY水平均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者NE、5-HT、BDNF、NPY水平比较

3 讨论

作为神经系统疾病的脑卒中，主要发病群体为老年患者。随着我国老龄化不断加重，脑卒中发病率明显增多。脑卒中患者常因脑部血液循环发生障碍造成脑部功能缺损，加之患者对治疗进程和费用等因素存在负性认知，因而出现PSD[7]。PSD的发生可能会加重患者疾病进展，并对患者心理状态造成障碍。经颅超声可以增强患者脑部神经元的活性，而神经肌肉刺激可以维持患者正常神经功能传递，相比于单纯药物治疗，经颅超声-神经肌肉刺激对患者没有药物敏感性，不良反应少，可以缓解脑梗死患者的情绪障碍[8]，或许可以改善PSD患者的负性认知，促进神经功能恢复。

NPY、5-HT与NE作为存在于中枢神经系统中的神经递质，与抑郁的出现有关，BDNF可以促进神经系统的内部稳定[9]。研究发现，干预后观察组患者神经递质中各因子水平和MMSE评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，提示经颅超声-神经肌肉电刺激对恢复PSD患者神经功能，改善神经递质水平效果更显著。草酸艾司西酞普兰的有效成分为S-西酞普兰，其与5-HT的异构位点结合可增加结合力，延长结合实践，抑制5-HT的再摄取能力[10]；依达拉奉可以透过血脑屏障，降低脂质过氧化反应，从而延迟神经元的损伤。经颅超声-神经肌肉刺激是经颅超声与神经肌肉刺激的结合，经颅超声可扩张血管，增加毛细血管网的数量，强化神经元活性；神经肌肉刺激有利于正常神经功能的传递，以维持患者正常外周张力，对脑供血和神经元活性有一定作用[11]，从而改善脑卒中患者头痛、头晕、失眠、焦虑、神经衰弱及抑郁等症状。除此之外，经颅超声-神经肌肉刺激可以直接作用于患者脑部病灶处，刺激脑部信息进行传输和反馈，并对患者脑部皮质区产生作用，促进皮质区多巴胺的释放。研究结果显示，重复刺激可以增强BDNF因子的表达[12]；而超声波对患者脑部产生持续作用，促进患者脑部内源保护机制运作，同时促进脑部血液循环，加快已损伤的脑细胞进行代谢，调节神经元活动，进而促进神经递质水平的提高，恢复神经功能。

负性认知偏向的发生是抑郁症出现的关键因素[13]。研究结果表明，观察组患者干预后NCPBQ中负性沉思偏向、负性解释偏向、负性注意偏向和负性记忆偏向评分均低于对照组，提示经颅超声-神经肌肉刺激可明显改善PSD患者负性认知偏向。艾司西酞普兰可以对患者体内的5-HT因子进行抑制，缓解患者的不良情绪[14]；而经颅超声-神经肌肉刺激将特定电流持续作用于特定脑区，刺激大脑皮质的神经活动。采用800 KHZ对患者脑部进行持续17.5 ms的脉冲刺激，可以有效提高脊髓和皮质脊髓束的传导，使其兴奋性增高，进而减少患者负性情绪，降低抑郁症的发生，调节患者负性认知偏向。

综上所述，对PSD患者实施经颅超声-神经肌肉刺激可以有效增强患者神经递质水平，促进神经功能的恢复，缓解负性认知偏向，是卒中后的有效辅助治疗手段。本研究不足之处在于未将患者治疗依从性考虑在内，后续研究应加以考察PSD患者因负面情绪对临床治疗持有抗拒、烦躁等情绪的问题。