基于ADOPT模式的乳腺癌术后出院准备计划研究

(1.中国科技大学附属第一医院/安徽省立医院神经内科，安徽 合肥 230001；2.蚌埠医学院第一附属医院心血管内科，安徽 蚌埠 233000；3.桂林医学院护理学院，广西 桂林 541004)

乳腺癌是当今威胁女性生命健康最常见的肿瘤，占2018年美国女性癌症总发病率的30%[1]，占我国女性癌症发病率的19.2%[2]。乳腺癌Ⅰ期、Ⅱ期患者5年生存率达95%、85%以上，预示越来越多的乳腺癌患者进入慢性病状态[3]。随着医疗制度和体系的不断改革与发展，医疗机构尝试通过缩短平均住院时间获得最大化综合效益[4]。缩短平均住院日的同时也减少了患者做好出院准备的时间，导致患者在出院之际仍有较高且未被满足的健康服务需求，一定程度上影响患者康复[5-6]。

出院准备服务[7](discharge preparation services)又称出院计划服务，是指在患者住院期间考虑其后续照顾要求，给予准备及提供给家属信息，让病人得到应有的后续照顾，并达到最佳的健康状态。它是对患者及其家属离开急性照护病房能力的预估和判断，是表明患者已基本康复能安全出院的指标[8]。出院准备服务水平高低会影响患者出院后并发症发生率、30 d急诊就诊率和死亡率[9]。

ADOPT模式[10]是一种以问题解决为主要目的的干预模式，包括态度(attitude，A)、定义(definition，D)、开放思维(open mind， O)、计划(planning，P)、实施(try it out，T)5个过程，主张调动患者的主观能动性，鼓励患者进行自我照顾，目前已广泛应用于提高慢性病患者的自我管理能力。本研究结合ADOPT模式，将患者及照护者均纳入乳腺癌患者出院准备服务中，引导他们参与出院准备计划的制定与决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年3月在某三甲医院甲乳外科住院手术的乳腺癌患者70例作为研究对象，按照随机数字表法将纳入的患者分为对照组和观察组各35例，干预过程中对照组2例、观察组1例退出研究，最终共67例完成本研究。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

纳入标准：①经组织活检病理学检查确诊为乳腺癌；②行乳腺癌根治术；③知情同意，愿配合研究。

排除标准：合并其他严重疾病；合并其他恶性肿瘤；认知障碍、精神障碍者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理措施。患者入院后由责任护士进行入院宣教；术前做好心理护理，缓解紧张情绪，取得患者配合；术后指导合理饮食、引流管的自我护理，教会并督促患者循序渐进进行功能锻炼(从手指、腕部、肘部逐渐过渡到肩关节)；出院前进行出院宣教，包括功能锻炼方法、后续治疗注意事项、随访复查时间等。

1.2.2 干预组 在常规护理工作的基础之上，结合ADOPT模式对乳腺癌患者及主要照护者进行出院准备服务护理干预。①组建出院准备服务研究小组。由2名主管医师、1名护士长、3名责任护士组成研究小组。责任护士初步完成出院准备服务实施方案，之后小组开会探讨，修改方案形成最终的实施计划。主管医师主要负责治疗疾病；护士长主要负责统一调配人力、物力及质量控制，责任护士主要负责实施健康教育及数据收集。②制定并实施基于ADOPT 模式的出院准备服务方案。基于ADOPT 模式，从态度、定义、开放思维、计划、实施等方面进行健康教育，具体流程见表2。

表2 ADOPT模式健康教育流程

1.3 观察指标

入院宣教时责任护士指导患者填写自我管理行为量表，出院宣教时填写出院准备度量表并再次填写自我管理行为量表。

1.3.1 出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS) 该量表由 Weiss等[11]编制，林佑桦等[12]译成中文，用于评估不同疾病患者出院准备度。量表包括3个维度：个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)、预期性支持(4个条目)，共12个条目，总分120分，得分越高出院准备度越好。中文版量表内容效度0.88，总体Cronbach’s α系数0.89。各条目内容效度指数为0.80～1.00，具有较好的信效度。

1.3.2 自我管理行为量表(chineseversion of the chronic disease self-management questionnaire，C-CDSMQ) 量表包括3个维度：运动锻炼(6个条目)、认知性症状管理实践(6个条目)、与医生的沟通(3个条目)，共15个条目，总分150分，得分越高自我管理行为能力越好。中文版自我管理行为量表的认知性症状管理实践、与医生的沟通分量表的Cronbach’s α分别为0.764，0.751[13-14]。

1.3.3 再入院率 再入院率是患者乳腺癌外科手术治疗出院后一段时间内因疾病治疗或并发症再次入院。即患者一段时间内内再入院例数与患者所在该组患者总人数的比例。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者出院准备度比较

出院时，干预组乳腺癌患者的个人状态、适应能力、预期性支持得分及出院准备度总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者出院准备度比较

2.2 两组患者自我管理行为得分比较

干预实施前经比较两组乳腺癌患者的自我管理行为得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，干预组运动锻炼、认知性症状管理实践及与医生的沟通三个维度得分及总得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者自我管理行为得分比较(分，

2.3 两组患者3个月和6个月非计划性再入院比较

在计划实施后3个月时干预组再入院率4.7%低于对照组23.5%，差异有统计学意义(χ2=2.767，P<0.045)； 在干预后6个月时干预组再入院率5.0%低于对照组32.5%，差异有统计学义(χ2=4.407，P<0.05) 。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者术后出院准备度分析

本次研究结果显示，接受出院准备服务的干预组患者出院准备度高于对照组，差异有统计学意义。耿晓莉等[15]将出院准备服务应用于乳腺癌围手术期患者，提高了患者出院准备度，与本研究结果相似。乳腺癌患者手术完成后治疗和康复更多是居家进行，意味着患者要在短暂的住院期间建立足够的信心、掌握丰富的知识和技能应对处理院外常见问题，如识别不良反应、日常自我护理、科学进行功能锻炼等，这对于年龄集中在四五十岁的患者来说是巨大的挑战[16]。本研究结合对患者及照护者进行联合干预，帮助患者尽快掌握自我管理知识与技能，并且在长期的自我管理行为过程中照护者可以起到鼓励督促患者的作用。结果显示，结合ADOPT模式为乳腺癌患者提供出院准备服务可增加患者出院准备度。

3.2 基于ADOPT模式的自我管理行为分析

本研究结果表明，干预组患者的自我管理行为总分及各维度得分均高于对照组，且差异有统计学意义，表明该方案能够提高患者的自我管理行为，张英英等[17]将出院准备服务应用于膝关节置换术患者，有效改善了患者的自我管理能力， 提高术后康复效果及生活质量，与本研究结果相似。良好的自我管理行为有助于控制疾病症状，减少并发症[18]。由于手术化疗等影响造成乳腺癌患者活动耐力下降，运动锻炼相对较少，但运动锻炼可缓解乳腺癌患者癌因性疲乏[19]。因此，本研究将功能锻炼和运动锻炼作为出院准备服务计划的一部分，在医务人员的参与下与患者及其照护者共同制定可行的个性化运动计划，调动患者的主观能动性，取得了较好效果。乳腺癌由于术后外形的改变等原因更容易自卑，出现人际关系敏感现象，沟通能力减弱，据此本研究在患者入院24 h内便结合ADOPT模式开展出院准备服务，增加患者与医护人员进行沟通互动，使患者了解疾病治疗护理知识的同时提高人际沟通能力，进而促进自我管理行为。

3.3 乳腺癌患者术后非计划性再入院率分析

本研究结果显示，接受出院准备服务的干预组患者非计划性再入院率低于对照组，差异有统计学意义。桑丽云[20]的研究结果显示，肝硬化患者出院准备方案可提高患者出院准备度，降低患者疾病确定感和非计划再入院率，与本研究结果相似。本研究基于ADOPT模式，在提高患者自我管理行为水平时将自我检查、并发症识别作为行为目标列入健康日记中，促进了患者及其照顾者及时识别、正确处理返家后可能出现的潜在并发症。

基于ADOPT模式构建出院准备计划方案并应用于乳腺癌患者的自我管理，可提高患者的出院准备度，有利于促进患者康复，降低患者再入院率。后期课题组将继续完善方案，延长追踪时间，评价远期效果，提高可推广性，以期更好地服务乳腺癌患者。