替格瑞洛治疗急性冠脉综合征PCI术后患者的效果分析

(鹤壁市人民医院药学部，河南 鹤壁 458030)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)是治疗急性冠脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)的重要方法，但支架会损伤血管内皮，使得血小板活化、聚集，故术后仍需进行持续的抗血栓治疗，以避免不良心血管事件(MACE)的发生[1-2]。拜阿司匹林联合氯吡格雷是PCI术后常使用的抗血栓方案，但患者之间使用效果差异较大，有些患者血流动力学未有效改善，术后发生MACE的风险较高[3]。替格瑞洛是新一代抗血小板药物，无需经过肝脏代谢，起效较快，可避免部分患者存在氯吡格雷抵抗的现象[4]，该药联合拜阿司匹林应用在ACS患者行PCI术治疗后，可能会有效降低MACE的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年10月在鹤壁市人民医院接受PCI治疗的95例ACS患者，按入院先后顺序随机分为观察组(48例)和对照组(47例)。对照组男32例，女15例；年龄55～70岁，平均(65.46±3.23)岁；心功能分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级34例；病变类型：不稳定型15例，非ST段抬高20例，ST段抬高12例。观察组男30例，女18例；年龄54～70岁，平均(65.42±3.29)岁；心功能分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级33例；病变类型：不稳定型11例，非ST段抬高21例，ST段抬高15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经鹤壁市人民医院伦理委员会批准，患者及家属签订了知情同意书。

纳入标准：符合ACS的诊断标准[5]，并行PCI治疗；无抗血小板治疗禁忌；心功能Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准：合并严重感染；合并恶性肿瘤；对本研究应用药物过敏。

1.2 方法

所有患者入院后均给予低分子肝素钙注射液(天津红日药业，国药准字：H2020470，0.6 ml：6 000 IU)85 IU/kg，瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康，国药准字：J20170008，规格10 mg/片)10 mg/次，1次/d；单硝酸异山梨酯(鲁南贝特制药，国药准字：H20052095，规格：20 mg/片，)20 mg/次，2次/d，并行PCI术，术中根据患者的冠状动脉血流情况及血栓形成情况应用替罗非班氯化钠注射液(远大医药，国药准字：H20041165，规格5 mg/瓶)，以10 μg/kg的浓度静脉推注，再以0.15 μg·kg-1·min-1静脉泵入，持续时间24～36 h。对照组术前给予口服负荷剂量拜阿司匹林(拜耳医药，国药准字：J20171021，100 mg/片)300 mg、氯吡格雷(赛诺菲，国药准字：J20180029，75 mg/片)300 mg，术后给予拜阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg维持治疗，1次/d。观察组术前给予口服负荷剂量拜阿司匹林(厂家、规格同对照组)300 mg、替格瑞洛(阿斯利康，国药准字：J20171077，90 mg/片)180 mg，术后给予拜阿司匹林100 mg， 1次/d，替格瑞洛90 mg， 2次/d。两组均连续观察6个月。

1.3 观察指标

①血流动力学：治疗前后，采用全自动血液流变仪(北京普利生仪器有限公司LBY-N6)测定全血黏度(BV)、血浆黏度(PV)、收缩期血流速度峰值(SPV)、舒张期血流速度峰值(DPV)、冠脉血流储备(CFVR)。②血浆晶体渗透压：治疗前后，采集静脉空腹血，使用全自动生化分析仪(博科BK-400)测定血糖、血钠、血钾、血尿素氮、血浆晶体渗透压[2(血钠+血钾)+血糖+血尿素氮]。③血小板聚集功能：治疗前后，采集静脉空腹血，使用电阻抗法血液分析仪(TEK8250)测定血小板(PLT)数目，使用比浊法测定血小板最大聚集率(MPAR)。④P2Y12 反应单位(PRU)与QT离散度(QTd)：治疗前后，应用12导联心电图进行心电图检查，提出T波不清楚的导联，同一导联选择三个心动周期测量，计算QTd(最大QT间期-最小QT间期)。⑤不良反应：心血管不良事件(MACE)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学比较

治疗后，观察组的BV、PV低于对照组，SPV、

DPV、CFVR高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学比较

续表

2.2 血浆晶体渗透压比较

治疗后，观察组的空腹血糖、血浆晶体渗透压低于对照组(P<0.05)，血钠、血钾、血尿素氮水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组血浆晶体渗透压比较

续表

2.3 血小板聚集功能比较

治疗后，两组的PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的MPAR低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血小板聚集功能比较

2.4 PRU与QT离散度比较

治疗后，观察组的PRU、QTd小于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组PRU与QT离散度比较

2.5 MACE发生情况比较

观察组的MACE发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组MACE发生情况比较(n，%)

3 讨论

替格瑞洛是新型的P2Y12受体拮抗剂，口服后迅速吸收，经CYP3A4代谢，且生物利用度较高[6-7]。观察组的BV、PV、MPAR、MACE发生率低于对照组，SPV、DPV、CFVR高于对照组，两组的PLT比较差异无统计学意义，表明ACS患者行PCI术后应用替格瑞洛维持治疗可降低MPAR，改善血流动力学，减少MACE发生。血小板活化的机制是ADP与血小板膜上的P2Y12S受体结合后，细胞内腺苷酸环化酶升高，抑制环磷酸腺苷的合成，使得血管扩张剂激磷蛋白水平下降，血小板活化。而替格瑞洛能与血小板膜内的P2Y12S受体可逆性结合，从而抑制ADP介导的PLT活化，并抑制PLT聚集，降低血液的黏稠度，改善血液流变，降低MPAR，改善血流动力学，减少MACE发生。这与邱拥华等[8]在ACS患者行PCI术后应用替格瑞洛的结果一致。两组的PLT水平比较无明显差异，是因为替格瑞洛为可逆性抑制PLT聚集，停药后可恢复血小板的生理功能。

QTd反映心室肌兴奋恢复的时间不一致，其值增大表示与心肌缺血、缺氧性损伤有关。治疗后，观察组的空腹血糖、血浆晶体渗透压低于对照组，PRU、QTd小于对照组，两组的血钠、血钾、血尿素氮水平比较差异无统计学意义，表明替格瑞洛可通过降低血糖调节血浆胶体渗透压，缩短QTd，改善心肌损伤。彭瑞君等[9]认为，替格瑞洛可下调血糖水平，是因为PLT表面有一层脂蛋白膜，在PLT聚集早期，胆固醇会参与中和红细胞及PLT表面电荷，使PLT的聚集性增加，而替格瑞洛抗血小板聚集的作用更好，经反馈可降低血脂水平，但其具体的机制不明，需进一步深入探讨。血脂与血糖代谢可互相影响，故应用替格瑞洛可降低空腹血糖，进而降低胶体渗透压。替格瑞洛通过提高心肌组织的SOD活性，减少自由基的产生，抑制中性粒细胞黏附，并降低NOX4的过表达，减少ROS的生成，抑制IKK的激活，减少IкB的降解，减轻炎症反应，从而缓解心肌缺血与再灌注损伤[10]。血钠、血钾、血尿素氮的水平与血容量变化有关，而本研究中替格瑞洛对血容量没有影响。

综上所述，ACS患者行PCI术后应用替格瑞洛维持治疗，可降低PRU，抑制血小板聚集，但不会影响血小板本身的功能，以及通过降低血糖调节血浆胶体渗透压，从而改善患者的血流动力学，降低QTd，改善心肌损伤，降低MACE的发生。