3D腹腔镜与开腹Glisson蒂横断式肝切除术对肝细胞癌患者术后胃肠激素水平及氧化应激反应的影响比较

，黄运德，王万鹏

(郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰微创外科，河南 郑州 450000)

肝细胞癌是高死亡率的原发性肝癌，手术是治疗该疾病的主要手段[1-2]，开腹Glisson蒂横断式肝切除术发展较为成熟且可根据肝脏解剖结构，将门静脉走行分为左、中、右3叶，对相应区域进行Glisson蒂阻断以实现精准性肝切除。但开腹操作对机体损伤相对较大，可引起机体强烈氧化应激反应，不利于术后胃肠功能快速恢复[3-4]。3D腹腔镜下肝切除为近年来发展的微创技术，在3D技术下可使局部解剖结构层次更为清晰[5]，在Glisson蒂横断式肝切除术中引入3D腹腔镜技术，并用于肝细胞癌患者中或许能减小创伤，减轻机体氧化应激水平，促进术后快速恢复。基于此，本研究将探讨3D腹腔镜与开腹Glisson蒂横断式肝切除术对肝细胞癌患者术后胃肠激素水平及氧化应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经郑州大学附属郑州中心医院伦理委员会批准，患者及家属签订知情同意书后，将2017年8月至2020年12月收治的80例肝细胞癌患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组男25例，女15例；年龄40～55岁，平均(46.3±5.4)岁；体质量指数(BMI)21～24 kg/m2，平均(22.5±1.1)kg/m2；Child-Pugh分级：A级26例，B级14例。观察组男27例，女13例；年龄40～56岁，平均(47.4±5.5)岁；体质量指数21～24 kg/m2，平均(22.6±1.1)kg/m2；Child-Pugh分级：A级27例，B级13例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合肝细胞癌诊断标准[6]且经病理学检查确诊；肿瘤最大直径5.0～10.0 cm；Child-Pugh分级A、B级者。

排除标准：合并其他恶性肿瘤，合并其他肝脏疾病；近期接受过放化疗者；肿瘤远处转移；腹腔严重粘连。

1.2 方法

对照组予以开腹Glisson蒂横断式肝切除术：行气管插管麻醉并予以仰卧位，在剑突到右肋下缘做一切口呈反“L”型，进入腹腔，并对肿瘤位置、大小及周围情况进行观察，解剖肝门板，肝门板降低后沿肝门将肿瘤所处肝段G1isson蒂进行解剖分离，阻断肝蒂，沿着肝表面缺血带离断肝实质，充分止血；切除标本并取出，术毕，留置引流管。观察组予以3D腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术：仪器采用3D腹腔镜(美国Viking)，操作者佩戴无源偏振眼镜；麻醉方式同对照组，采用头高脚低仰卧位，建立二氧化碳气腹(气压：14.0 mmHg)，采用五孔法，Trocar多围绕病变肝叶(段)呈扇形分布，根据病变部位进行手术。①左半肝手术：将肝左三角、镰状、肝圆、左冠状带与部分右冠状用超声刀切断；将肝圆韧带上提，沿肝门板上方切开部分前腹膜，充分暴露左右肝蒂汇合部Glisson鞘之间间隙并将左肝蒂分离，沿矢状部左侧分离出Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂，夹闭后(可吸收生物夹)离断；并分离出肝左静脉主干，切割闭合器切断接近其根部位置；由肝脏面开始，采用超声刀在预切线上将肝实质切开，钛夹夹闭所有肝内管道后离断，充分止血，切除标本并取出，术毕，留置引流管。②右半肝手术：将肝周韧带切断并游离肝右叶，解剖第一肝门，并切除右半肝，具体方法同左半肝切除。两组均观察至出院。

1.3 观察指标

观察两组术后恢复情况、胃肠激素水平、氧化应激反应及并发症情况。①术后恢复情况：记录术后肛门排气、进食、排便、拔管时间及术后1 d疼痛情况。采用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛情况进行评估，总分 0～10 分，得分与疼痛程度呈正比。②胃肠激素水平：术前、术后24 h抽取动脉血2 ml采用迈瑞2800全自动生化仪以酶联免疫吸附法测量血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAs)、胆囊收缩素(CCK)水平。③氧化应激水平：手术前后抽取静脉血4 ml采用迈瑞2800全自动生化仪以酶联免疫吸附法测量超氧化物歧化酶(SOD)水平、丙二醛(MDA)与晚期氧化蛋白产物(AOPP)水平。④并发症情况：记录胸腔积液、恶性呕吐、发热发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术后恢复情况

观察组术后肛门排气、进食、排便、拔管时间较对照组短，术后1 d VAS评分较对照组低(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后恢复情况比较

2.2 胃肠激素水平

观察组术后GAS、MTL较对照组高，CCK较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组胃肠激素水平比较

2.3 氧化应激水平

观察组术后MDA、AOPP较对照组低，SOD水平较对照组高(P<0.05)，见表3。

表3 两组氧化应激水平比较

2.4 并发症情况

观察组发生恶心呕吐、发热各1例，发生率5.0%(2/40)，对照组胸腔积液、恶心呕吐、发热各3例，发生率22.5%(9/40)，观察组并发症发生率比对照组低(χ2=5.1647，P<0.05)。

3 讨论

肝细胞癌具有发病率高、病死率高的特点，确诊后予以有效治疗对延长患者生命周期意义重大。手术是治疗该疾病的主要手段，Glisson蒂横断式肝切除术为经肝门的门管鞘解剖方法[7-8]，能保护健侧入肝管道，以解剖性缺血处为分界线实施肝脏的切除，符合现代肝脏外科的精准肝脏切除理念[9-10]。但开腹手术创伤相对较大，会造成机体强烈的应激反应，不利于术后胃肠功能的恢复[11]，在这一点上不符合快速康复的外科理念。随着医疗设备和医疗技术的不断发展，腹腔镜技术在多种外科切除手术中应用逐渐增多，凸显出微创特点。在3D腹腔镜下能确保手术视野更清晰，局部解剖层次更分明，故本研究观察了3D腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术用于肝细胞癌患者中的效果。

本研究中，观察组肛门排气、进食、排便、拔管时间较对照组短，并发症发生率5.00%较对照组22.50%低，这一结果说明，3D腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术可优化手术情况，减少术后并发症发生。3D腹腔镜具有良好的景深感，能清晰观察局部解剖层次，确保术中精细化操作，减少手术创伤，降低血管、组织等误伤风险，缩短拔管时间，且手术切口小，利于早期进食及下床活动，促进胃肠功能蠕动，缩短肛门排气、排便时间。另外，采用五孔操作法，在器械操作下对腹腔进行探查，有利于减少对腹腔和胃肠道干扰，降低术后并发症发生。

近年来，对肝切除术的研究不再仅集中在临床疗效和降低术后并发症方面，更多观注胃肠功能和氧化应激水平。腹部手术可通过多种途径刺激交感神经系统，进而抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元，同时精神因素也可影响机体胃肠功能[12-13]。另外，氧化应激反应可反映手术创伤程度，创伤可引起机体出现强烈的应激反应，产生大量自由基，影响胃肠道激素的分泌，进而阻滞术后胃肠功能的快速恢复。本研究中，观察组术后GAS、MTL、SOD水平较对照组高，MDA、AOPP、CCK较对照组低，提示与开腹手术相比3D腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术可减轻肝细胞癌患者氧化应激反应，改善术后胃肠激素水平。在Glisson蒂横断式肝切除术只需完整分离并阻断与切除肝叶的Glisson蒂，对Glisson蒂内的肝动脉、门静脉等不需要进行逐支解剖，使腹腔镜下操作成为可能[14-15]。同时，在3D腹腔镜技术下还原真实视觉中的三维立体手术视野，通过放大使解剖层次更加清晰，避免损伤其他组织，进而减少机体氧化反应，且3D腹腔镜能保留触觉反馈，利于镜下血管分离、肝脏切除等精细操作，减少对腹腔内各脏器的刺激，以改善术后胃肠激素水平。

综上所述，与开腹手术相比，3D腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术可减轻肝细胞癌患者氧化应激反应，改善胃肠激素水平，促进术后快速恢复，减少术后并发症发生。