机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术后早期肠梗阻的风险因素分析

丁佳蓉，朱逸琪，王良梅，江 波，谢尚训，张士伟，杨 荣，郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年增长的趋势[1]。根治性膀胱切除加尿流改道术是目前治疗肌层浸润性和高危非肌层浸润性膀胱癌的标准术式[2]。近年来，达芬奇机器人技术的发展为根治性膀胱切除术提供了新的选择，在不影响肿瘤控制的同时进一步减少了手术的创伤及相关并发症发生率。即便如此，肠梗阻仍然是机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术(robot-assisted radical cystectomy，RARC)后最常见的早期并发症之一，发病率在国内外均处于较高水平[3-5]，处理不及时会引发肠瘘，严重者可导致患者出现脓毒血症、休克甚至死亡。因此，研究其危险因素，对提高患者术后康复质量具有重要意义。然而，关于膀胱癌行RARC术后并发早期肠梗阻的危险因素目前尚无成熟的共识。

本研究旨在通过回顾性分析2018年1月-2021年3月于南京鼓楼医院泌尿外科行RARC治疗的258例患者的临床资料，分析RARC术后早期肠梗阻的发生率及探讨相关危险因素,为该类手术患者术后早期肠梗阻的预防管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例的纳入与排除回顾性分析2018年1月-2021年3月在南京鼓楼医院泌尿外科行RARC术的282例患者的临床资料。纳入标准：通过膀胱镜活检或电切病理结果确诊为膀胱癌，且无肿瘤远处转移，于我院行RARC术。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②术中更改手术方式；③合并其他手术；④部分数据缺失。经严格筛查最终纳入258例患者，其中男性220例，女性38例。输尿管腹壁造口术66例，回肠膀胱术147例，原位新膀胱术45例。30例行新辅助化疗。根据患者术后30 d内是否发生肠梗阻分为梗阻组与非梗阻组；其中梗阻组43例，男37例，女6例；非梗阻组215例，男183例，女32例。

1.2 基本资料的收集本研究经南京鼓楼医院伦理委员会批准和患者知情同意，所有数据通过医院HIS系统收集。包括术前一般资料：性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、查尔森合并症指数(CHARLSON comorbidity index，CCI)、新辅助化疗史、既往腹部手术史；术前末次血液检查结果：血红蛋白、血清白蛋白、血肌酐；手术相关资料：美国麻醉学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、手术方式、尿流改道方式、淋巴结清扫的范围、手术时间、术中估计失血量、有无输血；美国肿瘤联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)术后病理分期、术后早期肠梗阻发生情况、腹部立位平片、腹部计算机断层扫描(computed tomography，CT)影像学资料及治疗情况等。

1.3 RARC术后早期肠梗阻的定义与诊断标准目前临床上针对术后早期肠梗阻的定义尚无统一规范的共识，本研究采用2013年奥克兰大学全球调研得出的定义[6]。早期肠梗阻发生在术后30 d内[7]，术后第3天之后出现以下症状：①过去12 h内出现不同程度的恶心、呕吐；②过去24 h内停止排气、排便；③出现持续性腹胀；④过去两餐内不能耐受固体或半固体食物；⑤腹部立位平片或CT检查见胃扩张、肠袢扩张及肠内气液平，提示肠梗阻。满足以上2条及以上症状即可诊断。

2 结 果

2.1 RARC患者术后早期肠梗阻的发生情况258例患者中43例术后30 d内发生了肠梗阻，发生率为16.7%。29例患者于术后2～4 d排气，但进食后出现肠梗阻症状，14例术后无排气直接出现肠梗阻，大部分患者以腹胀为主，伴停止排气、排便，少部分患者出现恶心、呕吐、腹痛等症状，影像学检查提示肠梗阻。39例患者经禁食、禁水、胃肠减压、持续静脉营养、抑酸、管饲石蜡油等保守治疗顺利恢复排气、排便，3例患者经保守治疗无效行剖腹探查术+肠粘连松解术+肠管部分切除术后肠道功能基本得到恢复。1例患者经治疗无效死亡。

2.2 梗阻组与非梗阻组相关因素比较两组患者的临床资料单因素分析发现：与非梗阻组相比，梗阻组患者的BMI值更高(P=0.027),术中估计失血量更多(P=0.014)；年龄≥65岁、ASA分级>2分，体外尿流改道亚组的患者发生早期肠梗阻的比例显著高于年龄<65岁(P=0.037)、ASA分级≤2(P=0.008)、全腔镜下尿流改道亚组患者(P=0.003)。与输尿管腹壁造口术相比，回肠代膀胱术术后早期肠梗阻的发生率更高(P=0.005)，回肠代膀胱术后早期肠梗阻的发生率高于原位新膀胱，但没有显著差异。而两组间的性别、CCI评分、既往腹部手术史、术前末次血白蛋白、术前末次血红蛋白、术前末次血肌酐、是否接受新辅助化疗、淋巴结清扫范围、是否输血、手术时间、肿瘤病理分期比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 RARC患者术后早期肠梗阻组与非肠梗阻组患者临床资料比较 [例(%)]

2.3 RARC患者术后早期肠梗阻多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析显示：年龄、ASA分级、手术方式、尿流改道方式是行RARC术患者发生术后早期肠梗阻的独立危险因素(表2)。多因素Logistic回归模型的校准能力较好(H-L检验：χ2=7.052，P=0.531)，受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积为0.765(95%CI：0.693～0.837，图1)。

表2 RARC患者术后早期肠梗阻的多因素Logistic回归分析

图1 多因素Logistic回归模型区分能力ROC曲线

3 讨 论

据报道，根治性膀胱切除术+尿流改道术后早期并发症发生率达21.7%[8]，以胃肠道相关并发症、感染、心血管并发症居多[9-10]。肠梗阻是膀胱癌患者行RARC术后严重的并发症之一，根据时间可分为早期肠梗阻(术后30 d内)和晚期肠梗阻(术后30 d后)[11]。根据以往的研究数据发现，RARC术后早期肠梗阻的发生率各中心不同，总体发生率达1.58%～23.5%[12]。目前，大多数术后肠梗阻被认为是手术导致的炎症反应及腹腔粘连造成的，这种粘连术后即刻可在肠道中开始形成[11]。多数患者术后胃肠运动抑制时间较短，一般2～4 d即可恢复，少数患者持续时间较长，甚至发展成麻痹性肠梗阻。一般认为，麻痹性肠梗阻可通过保守治疗得到解决，包括禁食禁水、胃肠减压、口服石蜡油、灌肠、抑酸等，而机械性肠梗阻保守治疗往往无效，需行二次手术治疗。本研究258例行RARC术的膀胱癌患者中有43例术后30 d内发生了肠梗阻，发生率为16.7%。在发生肠梗阻的所有患者中，仅有3例肠梗阻患者(7.0%)经保守治疗无效接受了二次手术，这一结果一定程度上证实了RARC术后早期肠梗阻可通过保守治疗得到解决。

ASA分级是麻醉前根据患者的体质状况和对手术危险性进行的分类，一定程度上反映了术前患者的全身状况，在亚洲被广泛应用于术前风险评估[13]。既往相关研究报道，ASA分级与胃肠道术后并发症发生率密切相关。本研究结果显示，ASA分级>2分时，RARC术后患者早期肠梗阻的风险增加，这与孟一森等[14]的研究结果一致。ASA分级越高，代表患者术前基础体质状况越差，可能会影响患者组织愈合时间，增加患者术后早期肠梗阻的发生风险。此外，年龄越大，机体功能下降，免疫功能与防御功能减退，对手术的耐受程度下降，ASA分级可能越高。因此，临床上对于年龄≥65岁、术前ASA分级>2分的膀胱癌需行RARC术的患者，应充分做好围术期的治疗及护理，改善患者的术前整体基础状况，从而减少此类患者术后早期肠梗阻的发生。

尿流改道方式与RARC术后早期肠梗阻的发生密切相关。回肠膀胱术和原位新膀胱术均需截取肠道，改变了其原有的解剖连续性，从而影响了术后肠道功能恢复。另外，由于回肠膀胱术和原位新膀胱术术中涉及肠道的切除和吻合，可能会加重胃肠道的炎症反应，增加肠壁间水肿、渗出，引起胃肠道蠕动功能下降，而输尿管皮肤造口不损伤肠道，手术相对简单且手术时间较短，故肠道并发症发生率较低。单因素分析发现，回肠膀胱术和原位新膀胱术较输尿管皮肤造口术发生术后早期肠梗阻的可能性更大，而多因素分析，与输尿管皮肤造口术相比，原位新膀胱术不是RARC术后早期肠梗阻的独立影响因素，甚至肠梗阻发生率低于回肠膀胱术，我们考虑可能由于原位膀胱减少了盆腔中的裸露创面及肠管粘连程度，从而降低了肠梗阻的发生率。此外，我们研究发现，全腔镜下尿流改道术后肠梗阻发生率显著低于体外尿流改道，可能与全腔镜下尿流改道术胃肠道暴露较少有关。对于体外行回肠膀胱术和原位新膀胱术的患者，我们需密切监测患者早期肠道功能恢复情况，并对有肠梗阻早期征象者及时进行干预。

既往多项研究结果显示，术中大量失血是引起盆腔手术术后早期肠梗阻的重要因素[11，15-16]。我们的研究单因素分析提示梗阻组术中估计出血量较非梗阻组高，而多因素分析术中估计失血量并非RARC术后早期肠梗阻的独立危险因素。由于根治性膀胱切除术加尿流改道术手术操作复杂，术中稍有不慎就会导致出血。术中出血量大，一方面对血液循环稳定性有较大影响，组织血液及氧气供应减少，将导致组织缺血缺氧，破坏肠道的抵抗防御能力。另一方面，术中出血会导致盆腔炎症加重，进而引起肠管壁水肿，炎症细胞聚集并释放各种炎症介质，从而增加纤维蛋白的渗出，导致肠动力障碍、盆腔炎症粘连，引起术后早期炎性肠梗阻。此外，血红蛋白的大量丢失，将导致组织水肿，影响吻合口的愈合。考虑到以上原因均可能会增加早期肠梗阻的风险，术中估计失血量对围术期造成的影响同样值得我们关注。另有研究表明，低钾血症、低蛋白血症是RARC术后早期肠梗阻的独立影响因素，其原因可能为低钾引起的肠蠕动减慢及营养状态差导致肠道恢复延迟。尽管本研究结果显示低钾血症及低蛋白血症与肠梗阻的发生无关，但对行RARC术后患者常规进行生化检查，及时给予补钾、补充白蛋白仍是预防患者肠梗阻的重要环节。

近年来，为减少RARC术后早期肠梗阻的发生率，越来越多的医学中心开始采用加速康复医学(enhanced recovery agter surgery,ERAS)的围手术期策略，主张采用个体化的ERAS方案[17-18]，术后应早期拔除鼻胃管，采用多模式镇痛，减少阿片类药物的用量，鼓励患者早期下床活动以促进肠道功能恢复。此外，有研究发现，术后咀嚼口香糖[19-20]及使用爱维莫潘[21-23]等药物，能够促进术后肠麻痹的恢复[24-25]。本研究通过采取一系列措施促进围术期患者康复，包括术后咀嚼口香糖、术后1 d内拔除胃管并开始口服运动饮料、口服力洛、术后12 h下床等，以促进肠道功能恢复，降低肠梗阻的发生率，取得了一定成效。

本研究的局限性如下：首先，本研究仅为单中心回顾性研究，需纳入更多中心的样本进行分析以获得更准确的结果；其次，我们的分析没有反映出手术方式的改进对并发症发生的影响。此外，所有患者的术后管理方案不尽相同，一定程度上影响了患者术后肠梗阻的发生率。

总之，术后早期肠梗阻是RARC术后常见的并发症之一。年龄、ASA分级、手术方式、尿流改道方式是RARC术后早期肠梗阻的独立危险因素。建议术前对高龄患者进行严格筛选评估，针对有可能影响患者行RARC术后康复的状态进行调整，对ASA分级>2分者在围术期准备阶段需综合考虑患者的基础状况选择合适的手术方式，加强术后管理，以减少术后早期肠梗阻的发生。