从《辨证录》浅析陈士铎辨治癃闭学术思想

闫荔琨 闻永毅 李亚军

陈士铎，是清代初期的著名医家，字敬之，号远公，别号朱子华，又号莲公，自号大雅堂主人，浙江山阴人。其生卒年月不得详考，依据《辨证录》凡例“铎年过六旬，精神衰迈，二师传铎之言[1]”及自序中所载时间为丁卯秋，即康熙丁卯年(公元1687)，前推60年，可知其出生年代约在公元1627年。陈氏幼习儒术，上承家学，广游四方，访求名医，在长期的临证实践中，形成了独具特色的学术思想。同时，他勤于思考，善于总结，一生著作颇丰，共有19种之多，现今留存于世的有《外经微言》《石室秘录》《脉诀阐微》《本草新编》《辨证录》《辨证奇闻》《洞天奥旨》等等。当中，《辨证录》为《辨证奇闻》的增删本，两书内容基本一致，尤以《辨证录》内容更加丰富，常在每证之后另附一方，并加以叙述。

癃闭是指临床中患者出现小便点滴不畅、量少难行为主要症状的一种疾病。西医一般以导尿为治疗本病的基本手段，但导尿术易使患者产生依赖性，不利于从根本上治愈，又增加泌尿系统感染机会[2]，存在一定的不足。癃闭可由外感六淫、内伤情志、饮食失宜和水道阻塞等多种原因导致，中医辨治常随证为变，多法并施[3]。现基于《辨证录·小便不通门》一节的有关内容，对癃闭的源流进行考证，深入分析探讨陈士铎辨治癃闭的学术思想，以期进一步加深对于癃闭一病的理解，从而为临床诊疗带来一些启发和思考。

1 癃闭源流考证

先秦时期，医家即对癃闭的病因病机和治疗方法有了一定的认识，但整体处于初期探索阶段。《黄帝内经》中已有“癃”“小便闭”“水闭”“闭癃”“小便不利”“不得小便”的记载。如《素问·宣明五气篇》之“膀胱不利为癃[4]”，《素问·标本病传论篇》“三日背膂筋痛，小便闭[4]”，《素问·至真要大论篇》“溏泄瘕，水闭[4]”等。书中明确指出，癃闭的主要病位在膀胱；病机为膀胱不利；病因包括外邪伤肾和饮食不节；症状表述为“数饮而(小便)出不得[4]”“少腹满而气癃[5]”等。此外《素问·痹论篇》中还有关于胞痹(膀胱痹)的完整记述，其主症为“少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便[4]”，并分析致病机理主要为湿热之邪蕴至膀胱，邪囿于内，膀胱化水无能而致小便不得出。而《灵枢》中亦有关于本病的多处描述，但更多的是侧重从经脉予以分析，治则多用针刺疗法。如“内闭不得溲，刺足少阴、太阳与骶上以长针[5]”，又如“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约，取之太阳大络[5]”。

东汉时期，“癃闭”的提法极其少见。如张仲景在其著述《伤寒论》《金匮要略》中称之为“小便不利”“小便难”“淋”等，经查证，自始至终并未出现“癃闭”一词。在治疗上，若某病兼见小便不利，仲景多以茯苓佐之。如“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两[6]”(第96条)“小便不利者，加茯苓五分[6]”(第318条)。同时，他首开先河，从气机不利、水热互结、脾肾两虚等方面入手对此病进行辨证，并创制了五苓散、猪苓汤、茯苓戎盐汤等方，用以利水渗湿、温阳化气，从而达到发汗兼利小便之效。除此，他还在妇科疾病中记载了小便不通的相关内容，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有“转胞，不得溺[7]”之说，意为有孕之妇人或惊忧暴怒、或强忍小便，致使气迫膀胱，膀胱屈戾不舒而致小便不通，此种情形可用肾气丸，以补肾益气，促通利小便。

隋唐时期，对于癃闭的认识较为有限，多以“小便难”“小便不利”“小便不通”之名论述整理，但也创造性地提出并运用了外科导尿治疗癃闭的方法。隋代巢元方重点对此病的生理、病理情况进行分析概括，《诸病源候论》就简明扼要地指出，小便的正常运转状态为水液流行于小肠，入胞而为溲便，其发病机理在于邪热结于小肠，入于肾和膀胱，热气大盛，水气则涩，故令小便不通。唐代孙思邈的《备急千金要方》则认为，其病机在于“脏中热病者，胞涩[8]”，除运用九首方剂治疗外，还采取穴位艾灸疗法，并首创“以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之[8]”的导尿方法，此法记载详实有据、操作简单易学，对后世临床亦具有深远影响。同时期，王焘对前代医书中治疗小便不利的多则方剂进行较为全面、系统地收集整理，其著作《外台秘要》囊括了《伤寒论》《病源》《千金方》《古今录验》《集验》在内的41首专门方剂，堪称唐代以来癃闭辨析治疗的集成汇编。

宋金元时期，医学发展迅速，名家辈出，医家对于小便不通的认识逐渐丰富，独设专篇、深入探讨蔚然成风。宋代陈言《三因极一病症方论》一书提出罢者为癃，滴者为淋，从名称和症状上对癃闭和淋证进行了明确区分，为临床作出准确判断提供了理论支撑。在此基础上，他依据“三因学说”进一步阐发了引起淋闭的病因：气郁、惊惧、忧虑为内因，冷热寒湿为外因，饮食、房室劳逸或多忍不尿为不内外因。宋之后，金元名家李东垣在气血论治癃闭方面颇具特色，据《兰室秘藏·小便淋闭论》载“热在上焦气分，渴而小便不利[9]”，以清肺饮子润肺生津、清肺泻热，资水之上源；“热在下焦血分，不渴而小便不通[9]”，用通关丸寒因热用，以除其热；至于血涩者，宜用导气除燥汤。《丹溪心法·小便不通》则依据证之不同，将小便不通分为气虚、血虚、痰、风闭、实热，分别采用益气、养血、祛痰、理气、祛风、清热之法，兼以探吐配合治疗。可以说，采取探吐疗法是朱丹溪异于他人的创新之举，该法主要源于其“提壶揭盖法”，意在“以升为降、升中寓降”，从而达到开其上窍则下窍必利之效。

明清时期，关于癃闭，无论病因病机分析，还是理法方药归纳，都取得了长足发展，达到一定高度。《景岳全书》详尽摘录了《内经》有关癃闭的内容，明确提出此病具有急症性质，有“此最危最急之证也[10]”之说；概括了可能引发的胀、肿、呕、喘等并发症状；强调癃闭当首辨虚实(此观点与陈氏治疗此病的思路基本契合)，并总结出十二种不同类型的病机分析和治则治法。清代林珮琴对前人治疗癃闭之法进行了较为系统的总结，《类证治裁》中“二便不通论治[11]”和“闭癃遗溺论治[11]”两节将小便不通细分为肺燥、气闭、气虚下陷、胞闭、火郁小肠等证，逐一应以清润、探吐、升举、清降、分清等法。此外，他还记述了独囊蒜头配栀子、盐穴位敷贴，布包炒盐热熨等外治疗法。诊治此病，李用粹则借鉴前人经验，总结提炼了隔二、隔三治法，将该病细分为十一种证型，注重从脏腑、阴阳入手辨治，这一内容集中记述于《证治汇补·下窍门》。

2 陈士铎辨治癃闭特色分析

《辨证录·小便不通门》一节中共载6则医案，详细记述了陈士铎关于癃闭的辨治思路和用药特点，主要包括心火亢盛、膀胱火旺、命门火塞、阴亏至极、肺气干燥、胃气下陷6种证型[1]。陈氏在临床辨治中主张以虚实为纲、以阴阳为本、以水火为要，在温补用药上坚持宜补不宜泄、祛邪不伤正、用药不泥古，充分体现了他以阴阳理论、命门学说为基础和重点的辨证论治学术思想。在具体组方中，他还在擅用对药方面独树一帜，彰显出鲜明特色。

2.1 临证重视辨证

在临证实践中，陈士铎以虚实、阴阳、水火等为主要内容，突出强调了辨证的重要性。《辨证录》序言中写道“夫医道之难也，不辨脉罔识脉之微，不辨证罔识证之变[1]”，医者唯有细辨证之异同，注重灵活变通，方能察明病之多端变化。

2.1.1 以虚实为纲 在前代医家学术思想的基础上，陈士铎对虚实辨证做了进一步阐释发挥，临证诊断方面有所偏重，随病为变，详略分明。他在《辨证玉函》一书中已有“小便之闭结，实有虚实之分[1]”的论述。《辨证录·小便不通》中虽未明确指出，但其注重虚实为纲进而审证求因的思想已深入各证之间。根据对后者的总结分析，癃闭属实者，情势较为急迫，多责之火热之邪——或心火内亢，或肺金燥热，或邪火结于膀胱，引起气化不利、膀胱失度、内急胀满难通；癃闭属虚者，病情缠绵反复，多为病久体弱——或见肾中阴阳亏虚，或见脾胃虚而下陷，导致气化无力、小便量少，欲解而不得。实者当辨伴随症状之异、邪犯病位之别，治以退邪热、利气机、通水道；虚者当辨脾肾病位之所在，气机阴阳之盛衰，治以补脾肾、助运化、促水行。坚持以虚实为纲的同时，本病当标本兼治，灵活变通，随症施治。

2.1.2 以阴阳为本 阴阳学说是陈士铎辨治疾病的精髓[12]，也是他较为倚重的辨证基础理论。《辨证微言》即以阴阳开篇：乾坤之道，不外男女，男女之道，不外阴阳[1]。阴阳乃天地之道，顺阴阳者为生，逆阴阳者为死，阴阳的正常转归和动态平衡对于疾病的治疗预后具有重要提示意义。《辨证录》云“夫阴阳不可离也[1]。”阴阳本为一体，二者互根互制，阴得阳生，则化水不断、泉源不竭；阳得阴助，则精血滋养、生化无穷。病阴亏之癃闭者，实为阴阳相离，制化失衡：阳不归阴，可见火炎于上而不降——阴虚无力制阳，阳亢化热上行头面，故面红耳热，目睛突出；孤阳化热，扰动君主，而心中烦躁不宁。阴不归阳，则有水沉于下而不升——阴伤津耗故口渴欲饮；阴亏津液失布，水湿内停，故腹胀如鼓；肌肤亦失津之濡润而皮干欲裂；孤阳无阴，化水无源故不得小便。阳盛易治，阴亏难调，若用淡渗利水之品温阳化水，反而更伤其阴，小便愈不得出；法当补其至阴，以化至阳之气，从而取其气以归入膀胱之中，始能得气化而出小便。

2.1.3 以水火为要 肾为水脏，心为火脏，二者在五行之中虽为相克，但陈士铎认为水火其实互根互用，心肾之气相通，方能水火既济。由此，人体小便的正常外出实难离开心肾之气的作用，在水火推动下小肠泌别清浊，故尿液得以排出。且据《辨证录》，心与小肠互为表里，同气相感，小肠得心之正火，又有肾中真水之气相引，始可导水渗入膀胱，膀胱得水方能传出；若小肠得心之邪火，必致清气不入、肠燥津枯、水火失交、升降失引，小便异常。治疗重在泻心中邪热，使心肾之气复通，膀胱开阖有力。

陈氏十分重视命门水火在人体生命活动中的作用，强调命门为十二经之主：脾得命门而转输，肺得命门而治节……小肠得命门而布化，肾得命门而作强，膀胱得命门而畜泄[1]。因此，人体水液的正常运化和小便的正常贮存排泄都与命门息息相关。详析《辨证录》可知：当命门火旺，膀胱得肾中命门之气化方可水通；若命门火衰，则膀胱水闭，小便点滴不出。命门属火，居于两肾之间，可生水亦可藏水，水火之间既为相须，无火则水不安，水欲通而反塞；无水火亦不安，此火虽旺而实衰，故不可大利小便，恐使火愈衰而闭结更重。同时，两者又可互助：火得水而生，水得火而长，癃闭日久者，命门之火需得肾水以相养，使火生于水中而不过炎，水通于火内而不过寒。

2.2 治疗注重温补

在治疗中，陈士铎特别注重命门真火的温补、人体正气的维系和阴阳平和的调理；注重温补与扶正兼顾，元气与精血同调，从不单纯追求祛邪、利水之速效；辨证选方、化裁用药亦颇具新意，反映出独具个人风格的治疗思路。

2.2.1 宜补不宜泄 其一，命门之火宜补不宜泻。陈氏认为，命门之火乃先天真火，十二经惟有依赖命门之火温养，方能正常运转。为防命门之火补之太过而阳旺阴消，尤宜水中补火；若不遵循此法，过用攻伐，易使命门之火益微，无以助十二经之用。《辨证录》中对于命门火衰引起的癃闭，投以八味地黄汤正为此意：熟地黄、山萸肉、山药滋补肾水，丹皮、泽泻、茯苓不助其内火，反促其运化，六药合用阴中求阳，使火无大炎之惧；又借附子走而不守、肉桂守而不走之性，既可升降自如于十二经之间，又能温固下焦元阳以摄无根之火。前六味补泻相宜，后两者动静相须，无不体现陈氏温补命门、水火并重的思想。其二，肺脾肾三脏之气宜补不宜泻。辨治过程中，陈氏提出补益三脏之气利于全身水液的转运，即补肺金之气以助金生水，水得其源；补脾胃之气以助其布散，水得其行；补肾之气以助膀胱气化，水得其出。他以为，水生于金，肺金即为肾之母，肺金气实，又得益于脾土之气熏蒸，则水可化生。辨析肺气干燥一证，医著认为乃是肺金燥热，耗气伤津，水化乏源所致；故治疗时，法在温补肺气以助水生，取生脉散之人参甘温补肺益气、麦冬甘寒润肺生津、五味子酸温补肾制火，使肺金得润而燥热自除，肺气得复而水自生；若添下气利水之药，则肺气愈损、水更难生。辨析脾胃气虚一证，则认为胃气下陷者，补胃气则诸经气通，气行则水行；益脾气则多府气实，气盛则气生，气生则水自降，小便乃通；故治疗应注重温补脾胃之气，用补中益气汤补气升阳。

2.2.2 祛邪不伤正 陈士铎温补思想的另一个重要方面是十分重视人体内无形之气的盛衰，注重以温补之法养护无形之气，从而达到培补、蓄积正气的目的。其医著亦有“气无形，血有形，无形化有形，有形不能化无形[1]”的论断。“小便不通门”邪犯太阳膀胱一案中，言“膀胱得邪火而水难通利[1]”，病邪入里化热，火性急迫奔走，邪欲出而不得，小便闭结难开。针对此案，陈氏认为宜以温和之品利水渗湿、通利膀胱，兼借王不留行性速善走，引邪从小便而出，使邪去而正未虚，小便通而津未伤；而不宜用清热降火、迅利逐水之剂，用之恐损肾中真火，使邪去而小便亦不得通。如此，既能确保谨守病机、明确病位，又可守正为先、有效祛邪，收到一击而中、药到病除的良好效果。

2.2.3 用药不泥古 陈士铎崇尚温补，在组方用药上不拘定法、富于创新。《辨证录·凡例》说：“虽因病立方，各合机宜，然而气禀有厚薄之分，生产有南北之异，宜临证加减，不可居定方中，疑畏而不敢用也。”据此推论，陈氏在拟方用药方面，大都不拘泥于经方、成方、定方，而是依证而行，随机应变。在《本草新编》中陈氏称人参为“补气之圣药[1]”，并于方药中多次用到人参，且用量较大，多者如生脉散化裁方中至一两，少者如补中益气汤中为二钱。如生脉散中取人参主入肺经、补虚退邪之意，大剂入药从而增补肺气以生肾水。又如，他认为麦冬性味平寒，清中有补，可泻膀胱之火，又不损膀胱之气，须大剂量使用方可达效；此方使用麦冬的剂量达二两之多，就与这一认识密切相关。再如，同为使用生脉散，他不墨守成规、大胆用药，师古人之意，而不泥古人之法，在前人固用三味药物的基础上，因人、因时、因势而异，将具有苦寒清肺之效的黄芩加入其中，既收到助金生水，助肺肃降的较好效果，又顺应了“天令至秋白露降，天得寒以生水[1]”的自然变化。

2.3 组方擅用对药

组方擅用对药是陈士铎在辨治癃闭方面值得借鉴的又一亮点。做到这一点，不仅需要扎实的药物理论功底，而且离不开长期的临证实践。理论方面，陈氏对药物的气味归经掌握精准、认识深入，对药物的功用配伍阐发新颖、见解独到，常以五行生克规律来分析脏腑、经络、疾病及用药的关系；临床中，他善用两味相合之药来组对拟方，常取得出人意表的效果，值得后人仔细研读、以资学用。

2.3.1 麦冬、茯苓(茯神) 茯神是茯苓抱松木之根而生的部分，二者功效相近。此二者取其一与麦冬配伍组方，可用于治疗两种不同证型的癃闭：茯神主入心经，功专宁心安神；麦冬甘寒，善于养阴除烦，二药合用共奏清心安神之功，使阴血足，热邪去，神明自然安宁，可治邪热扰心、心火亢盛之癃闭。二则，麦冬可泻肺中伏火，补肺中清气；茯苓健脾益气，助土生金，又可甘淡利湿，促水运行，两者所成的麦冬茯苓汤补脾气以助运、益肺气以生水，可治肺气干燥之癃闭。

2.3.2 泽泻、白术 白术甘苦而温，可健脾燥湿；泽泻甘淡渗泻，可通小便，又甘寒泄热，祛膀胱火。二者合用，以白术之力健脾而升清阳，以泽泻之力利水而降浊阴，攻中寓补，补中寓攻，升清降浊间水湿得除、从小便而去。两者实为专通膀胱之闭塞、促进水湿之布化的典型对药。

2.3.3 熟地、巴戟天 熟地甘温，养阴生水，为阴中之阳，可滋阴补肾；巴戟天温而不热，善补肾阳，益命门之火而不灼水。两者配伍意在填补肾精，补而不燥不滞，阴阳互补互生，共奏水中补火、火中通水之功。拟方用药之意类同于八味地黄汤，亦可用于命门火衰之癃闭。

3 小结

综上所述，陈士铎对癃闭的辨治有着独到的见解和深刻的认识，在病机分析上，他突出辨证论治，强调审证求因，并给出了行之有效的方剂配伍。后世医家在此基础上，多有创新阐发，如提出三焦气化不利也是导致癃闭的重要原因，临证可采用辛开苦降法加以治疗[13]，拓宽了癃闭的治疗思路。又如从五脏论治癃闭，补充了从肝论治的新思路，肝失疏泄、气机不畅亦可发为癃闭[14]。临床辨证时，应首分标本缓急，急则治标，采用导尿法，并重视患者轻重情况辅助以熨脐等其他外治法迅速导出郁积之尿液，减轻患者因尿液郁积而致的痛苦；缓则治本，可用中医疗法辨证施治[15]。

陈氏勤于思考，善于总结，其学术思想内涵丰富、特色鲜明，有着极强的科学性、实践性和创新性，是中医学者学习的典范。深入挖掘其医案，对于进一步做好学术探究和临床应用极具借鉴价值和指导意义。