基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法在本科生影像阅片课中的应用

张倩雯，刘璐，王轼，王铁功，宋涛，弓静，郝强，邵成伟

影像阅片课是医学影像学临床实践教学的关键课堂，是理论课的巩固与实践［1］。传统的影像阅片课的形式偏重教员讲授，短时间内集中展示多种疾病的影像图片，这种教学方法虽涉及知识面广，但本科学员理论基础不实、阅片经验不足，课堂收获有限，独立面对影像图片时仍不知何处着眼。此外，传统影像阅片课中学员的积极性和主观能动性发挥不够，拓展学习不足。

如何改进影像阅片课的教学方法，高质、高效地培养学员对疾病影像征象的判读、分析、归纳和逻辑推理能力，是目前影像诊断思维教育所面临的重要问题。

在互联网+的浪潮下，互联网结合海量数据的创新成果已经融入各领域中。医学信息化技术和新的教育方法引入本科人才培养层体系势在必行［2-3］。自2015 年云影像在国内医院开始应用，至今国内发达地区已有许多家医院开展初步应用，多个国际巨头供应商都推出了智慧医疗服务［4-5］。案例式立体教学法（case three-dimensional teaching method，CTTM）是将案例教学与立体教学融会贯通、有机结合并拓展的一种新型教学方法，充分利用计算机、网络和多媒体技术，运用视频教学、多媒体教学、精品课网络教学等手段，精心设计教案、课件，立体展现“仿真患者”和临床病例讨论资料，实现由课程设计的单一化到立体化的转变［6-9］。三明治（Sandwich）教学法，是由英国桑德兰技术学院在1903 年提出并付诸实践的一种教学方法，主旨是在教学设计中将集体学习与个体学习、理论学习与实践应用相结合。德国海德堡大学医学院最早将这种教学模式引入课堂，在小班教学中安排学生进行小组内讨论、交叉学习、小结汇报，最后由教员总结，形成“理论”与“实践”夹心的“理论—实践一再理论”三明治式的教学流程［10-11］。为提高医学影像学本科教育中影像阅片课的教学效果，本教研室结合前期调研［12］和本校实际情况，将基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法应用于八年制本科学员的医学影像学课程中的阅片课部分，并针对学员对教学效果的反馈进行了相关研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020-2021 学年春季学期参加医学影像学课程的62 名学员作为研究对象，包括2017 级临床八年制学员22人，2017 级中医八年制学员8 人，2018 级临床八年制学员32 人。62 名学员的教材、教学大纲、教学要求、授课时间、授课地点、授课教员一致。共发放问卷62 份，全部收回，其中有效问卷55 份。

1.2 教学设计

选取呼吸系统、循环系统、骨肌系统阅片课为对照，采用传统阅片法教学，即课堂上以教员授课为主，将呼吸、循环、骨肌系统的常见病多发病的典型影像图片给学员展示、讲解。选取消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统阅片课作为基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法的实验课。由于采用新的教学方法后，消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统阅片课上介绍的病例有限，所以教员也将这几个系统的传统教学幻灯给学员，以学员课下自学为主，教员为学员答疑。

基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法的具体实施方法见图1。

图1 云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法在影像阅片课中的应用流程

1.2.1 阅片任务布置 （1）选取教学阅片病例：授课教员选择3～4 个教学大纲要求掌握的常见病、多发病，教学病例应具有完整检查资料、影像表现相对典型，且具有可读性，在疾病影像诊断与鉴别诊断方面存在尚需进一步分析的问题；（2）提前发布教学阅片通知：影像阅片课前1 周，教员将需讨论患者的临床资料（隐去患者的姓名、ID 号等隐私信息）告知学员，学员可通过互联网平台“飞图”客户端的云影像功能随时随地调阅图像，并可运用软件对图像细节进行局部放大、测量病灶大小和CT 值、调整窗宽窗位等。同时教员将需重点复习的相关知识点（PPT、临床诊疗指南、发病机制的相关多媒体资料等）通过网络发送给学员。

1.2.2 教学阅片课堂实践——影像诊断思维训练 （1）教员以影像图片、多媒体视听资料进行病史汇报和病例展示，并提出讨论问题；（2）第一轮讨论——小组讨论：学员自行分组讨论教员提出的问题；（3）第二轮讨论——交叉讨论：第一轮讨论结束后，学员重新随机组合为新的小组进行交叉讨论，第二轮小组内成员均来自不同的问题组，每位学员在新小组内互相分享补充各自问题，提出新的见解；（4）学员代表汇报：第二轮讨论结束后，每组选派一名学员代表总结发言；（5）教员总结和分析：两轮讨论后，教员对讨论的问题及学员提出的疑问做详细解答，将不同影像资料纵向比较、播放相关知识的临床-影像-病理联系的教学视频，并结合经典文献和最新研究进展，对重点问题进行深入分析。

1.2.3 阅片小结 （1）知识归纳和思维拓展：总结本次教学阅片课应掌握的知识点、相关疾病的影像诊断及鉴别诊断要点，并对学员在课堂外如何进一步拓展相关知识和技能给予指导；（2）师生互评：教员点评学员在教学阅片过程中的优点以及存在的不足，并提出进一步改进建议，学员评价授课教员的教学能力和教学效果，最后学员填写无记名问卷调查，对课程提出反馈及评价信息。

1.3 教学效果评价

采用无记名问卷调查的形式，由学员评价基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法的主观教学效果和对两种教学方法的满意度。应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学员对两种教学模式下学习效果的主观评价

以学员对课堂内容的理解消化程度评价两种教学模式下的学习效果（表1），学员对传统教学阅片课和基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学阅片课的总体理解消化程度的差异无统计学意义。但在基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学阅片课中，对课堂知识理解消化程度达80% 以上的学员更多，对知识理解程度低于50%的学员更少。

表1 55 名学员对两种教学模式下学习效果的主观评价［例（%）］

2.2 学员对基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法教学效果的主观评价

学员对基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法的教学反馈较为正向（表2），80% 以上学员认为基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法可加深知识理解、提高学习积极性、提升影像阅片技能和培养合作意识。与传统的教学阅片课相比，69.1% 的学员更喜欢基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法。

表2 55 名学员对基于云影像的CTTM 结合Sandwich 教学效果的主观评价［例(%)］

2.3 学员对应用云影像阅片方式的主观评价

问卷调查结果显示，94.5%的学员认为应用云影像可以提升阅片能力，58.2%的学员更倾向于教员以云影像的形式发布阅片病例（表3）。尽管学员对云影像的阅片方式给出了积极的评价，但是也发现学员普遍认为这种阅片方式有一定的难度，60%的同学希望能对图像中的病灶有明确的注释和标注。学员对云影像阅片软件的应用也不是十分熟悉，49.1% 的同学没有应用到云影像阅片软件中的放大、测量CT 值、调整窗宽窗位等功能。

表3 55 名学员对云影像阅片方式的主观评价

3 讨论

医学影像学是一门实践性很强的课程，阅片课是学员将理论知识应用于实践，夯实影像诊断能力的重要课堂。医学影像学阅片课程不应局限于让学员认识、记忆影像征象，应强调培养学员影像诊断的思维方法，即学会判读、分析、归纳、推理。CTTM 联合Sandwich 教学法在听觉效果、视觉效果以及教学内容的信息量、趣味性及互动性方面，都比传统的教学方法有明显优势，在医学专业领域的教育教学中已有一些应用探索。在多次组织讨论和前期调研的基础上［12］，本教研室在基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法应用于八年制学员的医学影像学阅片课程中，获得了学员的积极反馈和较好的评价。

3.1 基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法的教学特点和优势

本教研室采取的教学方法实质上由三个重要要素组成：云影像，CTTM 教学法和Sandwich 教学法。这三个要素都在教学过程中发挥了独特的优势。云影像的应用最大程度还原了临床上影像科医生的诊断过程，通过模拟临床实践，体现了“学以致用”的教学理念。云影像可以提供影像学检查的全部断层图像，并支持多平面重建、CT 值测量等功能，更接近于影像医生临床读片的过程。在云影像提供的数百至上千幅图像中认识正常结构、辨认异常病灶是对学员阅片能力的一个很好的锻炼。此外，云影像使师生不再依赖教室中老旧的投影设备，可以通过手机随时、随地、反复查看高质量的影像，使学员可以自主化、个性化学习。

CTTM 教学法和Sandwich 教学法实现了教与学的优化组合，互为补充，相得益彰。影像诊断实质上是基于影像的临床诊断，不应只是孤立地“看图说话”，更不能与“临床”脱节。作出精准的影像诊断往往需要在细致阅片的基础上结合患者的临床特征、临床病史等。用CTTM 教学法呈现患者的临床资料，使患者更加“立体”和“仿真”，将多媒体技术、网络信息技术应用于重难点的讲解，使知识点更加形象和生动。Sandwich 教学法通过小组内讨论、交叉学习、小结汇报的方式，真正做到了以学员为主体，发挥学员的主观能动性，锻炼学员独立解决实际问题的能力，也增强了学员的表达能力和合作意识。“理论-实践-再理论”的三明治式教学流程也使重点概念和理论得到反复强调，提高了学员的记忆效率。问卷调查结果也显示，基于云影像的CTTM 联合Sandwich教学法得到了大多数学员的喜爱。

3.2 基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法的不足

在教学实践中，也发现基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法存在一些不足。第一，在医学生普遍学业繁重的情况下，这种课程设计对学员们投入的时间精力要求较高，学员需在课前对病例的临床和影像资料有充分熟悉和初步分析，课前准备不足的学员在课堂上的学习效果有限。第二，课堂中包含不少拓展内容，由于教学内容深度和广度的提高，对学员基础知识的要求也相应提高，解剖和病理基础相对薄弱的同学可能会对课程的节奏不易适应。第三，在有限的课时数内，统一设计的案例仅能集中呈现几个典型的常见病、多发病，案例数量与内容相对固定，导致对理论知识点的覆盖较传统课堂的阅片可能有所减少。为了弥补这些不足，本教研室已开始对这些教学过程中发现的问题进行讨论并尝试解决，目前在教学阅片课程中采取的是“新老并轨”的教学方式，即一部分阅片课采用新的教学方式，另一部分阅片课采用传统教学方式，并不断寻求学员和教员的反馈。在采用新的教学方式的阅片课程中，在课前将课程中相应的重难点和拓展知识点的相关资料提前发送给学员，也将传统的阅片教学幻灯分发给学员自学、并安排教员进行答疑以达到理论知识的全覆盖。在不断的实践中本教研室也在逐步完善教学病例的选择、进行阅片难度的调整，相信经过不断完善，基于云影像的CTTM 联合Sandwich 教学法能在学员影像诊断思维的培养和实践中发挥更好的作用。