基于纽曼理论的护理模式对腹腔镜胰十二指肠切除术壶腹周围癌患者预后的影响

闫淑梦，杨丽娜

壶腹周围癌（VPC）生长在十二指肠乳头、乏特壶腹、胰管开口、胆总管的下端以及十二指肠的内侧壁癌总称，在癌肿比较小的时候，能够引起胆总管、主胰管发生梗阻，出现黄疸，该病的发病年龄在40～70 岁，男性较多；患者主要临床症状为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、胆囊肿大等［1］。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）应用较完善的腹腔镜技术，完成胰十二指肠的切除术，是腹腔手术中最复杂的，也是能够有效治疗VPC 的方法［2］。近几年，该技术在我国得到迅速开展，许多医院也计划开展LPD，以明确开展LPD 的可行性以及安全性。但存在解剖胰腺位置特殊、手术复杂，学习LPD 曲线时间长等问题，国内开展LPD 存在规范性的不足，延缓患者术后的康复，诱发术后并发症［3］。纽曼理论护理模式是新型的护理模式，在国内外已广泛用于临床护理和康复的治疗中，纽曼护理最大程度减少护理对象的压力以及刺激，使患者在生理和心理上处于稳定、安全的状态［4］。本研究将纽曼护理模式应用于80 例实施LPD 手术的壶腹周围癌患者。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年3 月至2018 年3 月收入连云港市第一人民医院的80 例壶腹周围癌患者为研究对象。根据患者护理模式分为2 组，其中观察组40 例，年龄（48.1±3.0）岁，范围26～80 岁，病程为（1.4±0.2）年，男性21 例，女性19 例，高分化28 例、中分化9 例、低分化3 例，体重指数（BMI）为23.5±3.3；对照组40 例，年龄（48.1±2.5）岁，范围26～81 岁，病程（1.3±0.7）年，男性20 例，女性20 例，高分化27 例、中分化8 例、低分化5 例，BMI 为23.3±3.5。2 组患者的年龄、性别等资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准（20140218），全部患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：（1）患者符合壶腹周围癌的诊断标准；（2）均准备实施LPD 手术；（3）患者有腹痛、黄疸、发热或寒战等情况；（4）病历等资料较完整；（5）患者在护理后，精神意识较好，能独立完成评分量表。

排除标准：（1）患有其他比较严重的心肝肾功能障碍；（2）脑外伤、意识不清的患者；（3）其他的恶性肿瘤；（4）不愿意接受试验。

1.2 护理方法

对照组实施传统的护理照护。详细记录患者药物过敏史；术后24 h 密切监测，每30 min 测量脉搏、血压1 次，平稳1～2 h 后监测。如血压出现下降，应加快输液的速度，纠正血容量的不足，观察患者的伤口有无渗血，考虑是否有内出血，并及时通知到医生。

观察组由在对照组的基础上采用基于纽曼理论的护理模式。（1）培训组员。由护士长召开会议，成员包含主管护士1 名、护士3 名。护士长详细介绍纽曼护理的流程：首先，评估及分析患者的生理和心理，从中剖析出具体的应激性压力。通过上述的基础构建干预措施，提出三级护理方案。（2）评估与压力相关的因素。在手术前，对患者进行访视沟通，通过患者客观的生化指标与口述，剖析出患者压力来源，进行正确指导。其压力来源包括：自身的内源性压力；缺乏对相关手术知识的认识；担心自身病情恶化产生失望情绪；人际交流的压力；经济层面上的压力。（3）一级护理：尽量的减少、避免发生人体接触，强化其机体的防御能力。在术前，护士应正确评估患者的心理和生理状态，嘱以常规的准备。手术室的护士于术前对患者开展访视护理，了解患者病情，向患者介绍手术流程及与麻醉相关事件，从而减弱患者的思想负担。（4）二级护理：是纽曼系统中最核心的措施，强化患者对外界刺激的能力，减弱压力性的事件给予人体的刺激。指导患者调整情绪、心态。（5）三级护理：保证患者的身体各个系统的稳定，加快术后的康复，其中术前向患者介绍相关疾病的知识和手术方式，耐心为患者解答相关问题，减轻其对手术的恐惧；并积极疏导患者的紧张、焦虑等不良情绪，为其介绍过往的成功手术病例提高其治疗信心；手术过程中根据患者具体的身体情况和手术需要的麻醉手段，严格进行无菌操作；术后告知患者手术的具体情况，24 h 内进行营养液输注治疗，保持营养液在39℃左右，将滴速调节在合适范围，防止患者发生恶心、腹泻不良反应。并实施胃肠减压，实时关注患者的身体情况，若发现异常立刻告知医生；定期给患者擦汗、翻身及按摩等，保障手术区域的皮肤干燥，定期换药；采用硬膜外镇痛等多模式镇痛技术，进行充分镇痛，待麻醉作用消失后协助患者取半卧位，每2 h 翻身1次；在手术1 d 后拔出胃肠的解压管，进食全流质的食物，协助患者坐于床边；情况较好的患者可在术后第1 天拔除尿管走动，第2天下床活动，第3 天下床行走10 min，随后依据患者的具体情况增加锻炼强度；检查无胆汁漏的患者可以拔除引流管；等到患者无发热，能够进食半流质的食物，无腹胀，能够自由活动，再出院。

1.3 观察指标

1.3.1 胃肠功能 在患者术后，观察2 组患者下床的活动时间，术后肛门排气时间，术后拔除引流管时间，术后住院时间，术后30 d 死亡率。

1.3.2 心理情况 在干预前，2 组患者均第8 周接受汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)测评，该量表用于对患者焦虑、抑郁状态进行评估，采取5 级法进行评分，分值高，焦虑程度明显，HAMD 和HAMA 量表总分为100 分；患者的情感状况越差，得分越高。

1.3.3 生活质量评分 采用世界卫生组织生活质量量表（WHOQLQ）［5］评价患者的生活质量，包括心理、环境、生理、社会关系、独立性五个方面，满分15 分，分数高则质量高。

1.3.4 并发症 观察2 组患者的术后并发症(出血、胰液漏、腹腔感染、胆汁漏、胃排空障碍)。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立资料t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况

观察组患者的各项恢复指标较对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 对照组与观察组患者术后恢复情况比较（d，± s）

表1 对照组与观察组患者术后恢复情况比较（d，± s）

组别对照组观察组t 值P 值例数40 40术后下床活动时间2.0±0.4 1.5±0.5 4.939＜0.01肛门排气时间3.7±0.5 2.4±0.6 10.527＜0.01拔出引流管时间6.1±1.7 4.1±1.2 6.079＜0.01下床时间8.1±1.6 5.3±1.5 8.074＜0.01

2.2 心理情况和生活质量

进行护理后，2 组患者HAMD 评分下降，WHOQLQ 评分明显上升（P＜0.05），且观察组评分改变幅度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 对照组与观察组患者HAMD 和WHOQLQ评分比较(分，± s)

表2 对照组与观察组患者HAMD 和WHOQLQ评分比较(分，± s)

注：HAMD 为汉密尔顿抑郁量表，WHOQLQ 为世界卫生组织生活质量量表

HAMD WHOQOL 评分组别例数护理前60.3±8.5 60.5±7.8 0.110 0.913 P 值0.002＜0.01护理后55.3±5.5 49.6±5.1 4.806＜0.01 t 值3.123 7.397对照组观察组t 值P 值40 40护理前7.89±2.14 7.94±2.12 0.105 0.917护理后9.34±2.21 14.34±2.53 9.413＜0.01 t 值2.981 12.263 P 值0.004＜0.01

2.3 并发症

观察组患者各项并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 对照组与观察组并发症发生情况比较［例(%)］

3 讨论

手术治疗是治疗壶腹周围癌的主要手段，首选的是切除胰十二指肠术。LPD 比较复杂、并发症的发生率较高，术后病情复杂。纽曼护理模式是开放式的护理模式，由患者个体、压力源及对压力的反应组成，患者在受到本身、人际之间、压力源的刺激后，树立防御机制，产生生理、精神上的压力，表现出失落、焦虑、抑郁，而纽曼护理系统有助于解除患者的心理负担［6］。

术后恢复情况和并发症发生情况显示，观察组患者的各项恢复指标较对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.01），而不良反应发生率较对照组低（P＜0.05），提示纽曼护理理论能显著改善患者胃肠道症状，促进病情恢复。术后的关键是下床、镇痛、拔除引流管。良好的镇痛可以保证康复，主张硬膜外的镇痛、自控镇痛泵等方式，效果良好；此外，良好的镇痛使患者下床活动，促进患者恢复胃肠功能，防止肺部发生感染，降低患者的住院费用。而腹腔引流管术术后早期有并发症，如出血等，应同时引流腹腔积液，以降低腹腔感染；但有研究证实腹腔引流管会导致逆行感染，增加腹腔感染机会；同时，放置腹腔引流管使体内的蛋白质随着腹腔积液流出，导致低蛋白血症加重，影响术后的活动，住院的时间也延长。切除胰十二指肠术后发生胰液漏、胆汁漏等的机率较高［7-8］。

在患者进行护理后，2 组患者的HAMD 评分下降，WHOQLQ 评分明显上升（P＜0.05），且观察组评分明显优于对照组（P＜0.01），提示该种护理方式改善患者的不良情绪和生活质量，促进病情恢复。分析其原因：（1）减轻患者的压力，平衡患者的心态；（2）减轻患者的疼痛；（3）改善患者的治疗环境，提高患者生活质量［9］。

首先，护士以循证为导向，评估压力源事件，明确相关的压力性因素，开展针对性的干预，达到护理服务，使患者的生理和精神层面有好的体验。其次，纽曼的三级护理系统：护士从患者用药、饮食等角度，向患者介绍系统的知识体系，有效减轻负担，达到缓解压力源的目的［10］。纽曼护理系统的主要内容在于二级护理，其护理关键点在于提高个体对外界应激的反应，让患者尽快适应外源性应激事件，缓解压力源之类的因素；由于手术以及腹腔镜相关并发症的连续影响，导致患者出现严重的不良情绪，指导患者自觉调控自己的情绪及心理状态，配合手术治疗，塑造自信心和认同感；最后，在二级护理的基础上，三级护理进一巩固患者对应激事件的心态，能够自主地调整患者的心理功能，保证患者的心态稳定，提高患者的自信心，在该阶段，充分调动患者家属积极参与，以优良的心态面对［11-12］。纽曼系统作为一个独立开放的系统伴随着模式的更新，使患者的心理状态趋于平稳化，以积极、乐观、从容的心态面对治疗，改善患者精神，使患者产生舒适感［13］。

综上所述，采用基于纽曼理论的护理模式能显著改善患者术后机体恢复情况，改善负面情绪，提高生活质量，降低不良反应发生率，是一种值得推广和应用的有效护理措施。