梅克尔憩室术前诊断方法比较分析

吴月明，蔡斌，董爱生，程超，丁乾坤，蒋瑾瑾，周霖

梅克尔憩室（Meckel diverticulum，MD）是因卵黄管不完全闭合所导致的回肠远端憩室，是最常见的先天性胃肠道疾病，在正常人群中的患病率约为2%［1］。MD 患者常因合并各种类型的肠梗阻、肠穿孔或消化道出血而就诊，一般病情危急，若不能准确诊断和及时处理，轻则延长病程，增加患者及家属的负担，重则危及生命。因此，比较分析MD 各种术前诊断检查方法的优点及局限性，提高MD 术前诊断率尤为重要。笔者收集了海军军医大学第一附属医院2005 年8 月至2020 年4 月收治的9 例诊断为MD 患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集海军军医大学第一附属医院2005 年8 月至2020 年4 月收治的9 例MD 患者的临床资料，所有患者均行手术治疗且经术后病理确诊为MD。其中男性患者6 例，女性患者3 例；患者平均年龄33.8 岁，年龄范围8～66 岁；其中儿童病例3 例，成人病例6 例。

1.2 方法

对9 例MD 患者的临床资料进行回顾性分析，包括临床表现、辅助检查和术前诊断3 个方面。辅助检查主要涉及影像学和内镜检查，影像学检查包括腹部B 超、腹部X 线平片、腹部CT 平扫、小肠增强CT 三维重建、全消化道造影及异位胃黏膜核素显像等检查，内镜检查主要包括小肠镜及胶囊内镜检查。

1.3 统计学处理

采用Excel 软件进行统计学处理，计数资料采用百分比表示。

2 结果

2.1 临床表现

本组病例中，以男性发病多见，男性6 例，女性3 例，男女发病率比为2∶1；9 例患者因便血、腹痛等主要表现就诊，4 例（包含2 例儿童病例）表现为无痛性便血（黑便或血便），2 例（包含1 例儿童病例）仅表现为腹痛，2 例表现为腹痛、便血，1 例表现为便秘。见表1。

2.2 影像学及内镜检查结果

2.2.1 腹部B 超 本组病例中，4 例患者行腹部B超检查，见表1。其中1 例表现脐部偏右腹腔内炎症，并局部粘连，不排除MD；1 例表现为右下腹及左侧腹肠管扩张；2 例患者因肠腔积气未见明显异常。

2.2.2 腹部X 线平片与CT 平扫 本组病例中，2例患者行腹部CT 检查，见表1。其中1 例表现为小肠末端肠套叠并肠壁增厚，提示小肠肠套叠；1 例为先行腹部X 线平片考虑小肠低位梗阻，经腹部CT 进一步明确。

2.2.3 小肠增强CT 三维重建 本组病例中，2 例行小肠增强CT 三维重建检查，见表1。1 例表现为回肠远端节段肠壁异常强化，结合异位胃黏膜核素显像结果考虑为MD；1 例表现为盲肠近回盲部及回肠下端多发灶，考虑多发息肉可能。

2.2.4 全消化道造影 本组病例中，2 例行全消化道造影，见表1。其中1 例显示移动盲肠中度，可被推至近中线伴压痛，食管、胃、十二指肠、空回肠、回盲部及所见升结肠未见器质性病变；1 例未见明显异常。

2.2.5 异位胃黏膜核素显像 本组病例中，2 例患者行异位胃黏膜核素显像，见表1。其中1 例患者因腹痛行腹部B 超怀疑MD，因此行99mTcO4-异位胃黏膜核素显像；另1 例无痛性便血患者，经胃镜和结肠镜检查排除了上消化道出血和结肠出血后，高度怀疑小肠出血，因此行99mTcO4-异位胃黏膜核素显像。2 例患者均表现为右下腹点状核素分布浓聚影、边界清，随时间延长，位置固位不动，见图1，考虑MD，并最终均经术后病理确诊。

图1 1 例梅克尔憩室患者核素扫描检查图像

2.2.6 小肠镜 本组病例中，2 例患者行小肠镜检查，见表1。其中1 例患者先行经口小肠镜，提示空肠息肉体积小，表面光滑，不支持小肠息肉出血，遂行经肛小肠镜提示距回盲部120 cm 回肠中断，可见1 个约3 cm×5 cm 大小的黏膜隆起，质软，考虑间质瘤可能；1 例患者行经口小肠镜，提示回肠憩室溃疡，考虑MD 溃疡出血。

2.2.7 胶囊内镜 本组病例中，4 例行胶囊内镜检查，见表1。有2 例提示小肠黏膜隆起，1 例考虑上段空肠息肉出血，1 例考虑回肠溃疡性质待查，均未诊断为MD。

表1 MD 患者的一般临床资料、临床表现、影像学及内镜检查

2.2.8 各种辅助检查检出率比较 本组病例中，2例行99mTcO4-异位胃黏膜核素显像，均诊断为MD，检出率为100%；2 例行小肠增强CT 三维重建，仅有1 例结合核素显像结果，诊断为MD，检出率为50%；4 例行小肠镜检查，均有异常，仅有1 例诊断为MD，检出率为25%；4 例行胶囊内镜检查，均有异常，但未诊断出MD。

2.3 术前诊断

术前诊断为消化道出血2 例，肠梗阻1 例，肠套叠1 例，乙状结肠癌1 例，混合型便秘1 例，仅有3 例术前诊断为MD，术前诊断率为33.3%。

3 讨论

MD 是最常见的先天性胃肠道疾病，大多数人可终生无症状，有症状者大多数出现在2 岁前，其发病率随着年龄增长而降低［2］，男性多于女性［3］，男女比例为（2.5～7.5）∶1［4］。本组病例中所有患者均在70 岁以前发病，男女比例2∶1，与既往研究相符。大多数MD 患者主要因便血、腹痛等消化道出血或肠梗阻的症状就诊，但在这些腹部症状的诊断及鉴别诊断中，MD 通常不是最先考虑的，而且MD 的症状、体征和辅助检查等临床特征均无特异性，术前诊断较为困难，容易误诊、漏诊。针对MD，现有辅助检查方法的优点及局限性各有不同，见表2。

表2 梅克尔憩室不同影像学及内镜检查优点及局限性比较

越来越多研究者在不断探讨腹部超声，尤其是高频超声在MD 中的诊断作用［4-6］。虽然腹部超声操作简单、无创、无放射性，但是检出率受操作者阅历及肠腔气体影响较大，而且MD 形态多样，目前尚无统一的超声分型。沈琪等［5］将MD 大致分为囊肿型、厚壁型及混合型。本组病例中，4 例行腹部超声检查，仅有1 例考虑不排除MD，其余3 例患者由于肠腔气体因素，未见明显异常。此外，呼景好等［6］指出，MD 与急性阑尾炎超声显像类似，很难鉴别。因此，当高度怀疑MD 时，可行高频超声进行筛查，但需超声医师进一步加强对此疾病的认识并形成统一标准的超声分型。

腹部X 线平片及CT 检查虽然对于MD 诊断的敏感性和特异性较低［7］，不可以直接提示MD，但是对于小肠梗阻和肠套叠有一定的诊断价值，并可指导及时正确的外科手术干预。在此类检查中，找到正常的阑尾后，提醒放射线医师应考虑有症状的MD 等鉴别诊断。

小肠增强CT 三维重建检查对于MD 的诊断具有一定的价值。王峰等［8］指出，三维重建突出显示憩室的位置、形态，而且可显示憩室周围脏器的关系，但憩室与正常小肠的肠管截面相似，需要高年资医师共同阅片并结合临床才可确诊。本组病例中，2 例患者行小肠增强CT 三维重建技术，其中1例患者显示为回肠远端节段肠壁异常强化，结合异位胃黏膜核素扫描结果考虑MD，最终经手术及术后病理确诊。因此，小肠增强CT 三维重建联合异位胃黏膜核素扫描技术对憩室术前定位有一定价值，有利于手术方式的选择，为MD 诊治提供新方法。

Levy 等［9］指出，全消化道气钡造影显像中见回肠向外突起的盲袋对诊断MD 有意义，但是随着目前诊断手段的增加，全消化道造影显像技术由于其放射性大、操作复杂，越来越少被应用于MD 的检查，而且在摄片中可能出现重叠，造成憩室无法显像；并且当憩室开口较小时，造影剂无法进入憩室内，均可造成漏诊。因此，在MD 的诊断中不推荐该检查手段。

对于怀疑消化道出血的患者进行常规的电子胃镜及结肠镜而未能发现出血灶，则应考虑小肠病变引起的出血，MD 是常见的小肠出血性疾病，可行小肠镜或胶囊内镜检查，以直观地了解肠道情况。既往研究指出［10］，MD 内镜检查的诊断率高达87%。本组病例中，4 例患者行胶囊内镜，均未检出MD，与报道结果不相符。分析其原因，由于胶囊内镜的运动受消化道蠕动的影响较大，摄片过程中可能未抓取到憩室开口。小肠镜可直观地观察到肠腔内情况，对MD 具有一定的诊断价值。一项回顾性研究发现［11］，小肠镜的诊断率显著高于胶囊内镜，但其属于有创操作，技术要求高，费时费力，同时也存在一定出血、穿孔等风险，且严重心肺功能障碍或无法配合肠镜检查的患者不适用此项检测。相对而言，胶囊内镜操作简便、安全，但是其运动是不可控的，有文献提出胶囊内镜通过回盲瓣的速度相对较快，易漏诊［11］。因此，对于MD 的内镜检查，尤其当患者生命体征不平稳时，不推荐采用小肠镜或胶囊内镜作为检查手段。

相比上述各项辅助检查而言，异位胃黏膜核素显像技术具有简便、无创、低辐射，且对于MD 的术前诊断率较高的优点。有研究指出［12-13］，异位胃黏膜核素显像对于儿童MD 诊断的特异性为95%，敏感性为80%～90%。本组病例中，有2 例患者行异位胃黏膜显像，均为儿童病例，术前诊断为MD，诊断率为100%，与既往研究基本相符。目前对于成人梅克尔憩室患者行异位胃黏膜核素显像检查报道的病例相对较少。有研究表明［14］，成人阳性检出率为63.2%。Vali 等［15］指出，对于MD 并发消化道出血的患者，首次结果为阴性者，无法明确出血原因，仍高度怀疑MD，再次进行核素显像检查可提高其检出率。Hansen 等［7］指出MD 并发消化道出血患者中77%的MD 切除者存在异位胃组织，异位胃黏膜分泌胃酸是造成溃疡出血的原因。而99mTcO4对胃黏膜壁细胞具有特殊的亲和力，能被胃黏膜选择性地摄取而出现异常显像剂分布的浓聚影，随着时间延长，该异常浓聚影位置固位不动，显像剂分布逐渐增多，但是当MD 不含异位胃黏膜或异位胃黏膜少或憩室发生炎症水肿时，可出现假阴性。总而言之，异位胃黏膜核素显像对于有症状MD 患者的检出率高，且是一种简便、无创、有效的术前诊断方法。

综上所述，MD 患者很少出现症状，而且症状表现呈多样性，缺乏特异性，因此，其术前诊断较为困难。与其他影像学及内镜检查方法相比较，异位胃黏膜核素显像具有无创，低辐射，灵敏度、特异度及准确度均较高等优点，当患者因无痛性便血、腹痛、肠梗阻等症状就诊时，均应考虑MD，尤其是对于因消化道出血就诊的患者，在常规内镜检查未明确病因时，应尽早行异位胃黏膜核素显像检查，以有利于MD 的早期诊断，提高术前诊断率。