西藏地区病理诊断中枢神经系统病变的回顾分析

罗含欢，王 倩，多布啦，霍 真

1西藏自治区人民医院病理科，拉萨 8500002中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科，北京 100730

中枢神经系统(central nervous system，CNS)的病种复杂多样，既包括先天性畸形、血管病变、创伤、感染性疾病、营养代谢性病变、脱髓鞘病、神经系统变性疾病等非肿瘤性疾病[1- 2]，又包括神经上皮源性肿瘤、脑神经和椎旁神经肿瘤、脑膜肿瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴造血系统和组织细胞肿瘤、鞍区肿瘤和转移性肿瘤等肿瘤性疾病[3- 4]。我国各地区CNS疾病的类型和占比有所不同，特别是有病理诊断的CNS病变的谱系可能有所差异，有必要按区域进行统计分析。西藏自治区地处中国高海拔地区，平均病理诊断水平相对落后，当地居民生活和就医习惯与我国其他地区有很大差异，有病理诊断的CNS病例具有西藏地区的特点。西藏自治区人民医院作为西藏最大最主要的病理诊断中心，其病理存档的CNS病变的病例在西藏地区具有代表性。本研究回顾性分析2013年1月至2020年12月所有经病理诊断的CNS病变病例的临床和病理资料，旨在总结分析西藏地区有病理诊断的CNS病变的谱系及其临床病理特点。

对象和方法

对象回顾性分析西藏自治区人民医院2013年1月至2020年12月所有经病理诊断为CNS病变病例的病理资料，并查阅相关患者临床资料。本研究通过西藏自治区人民医院伦理委员会审批(伦理审查编号：ME-TBHP- 20-KJ- 054)。

方法所有标本经4%的中性甲醛液固定，石蜡包埋，常规制片，苏木素-伊红染色，光镜观察。对部分病例加做免疫组织化学染色及抗酸染色、六铵银染色、过碘酸雪夫染色。全部病理切片均由两名病理科副主任医师重新阅片，诊断标准依据参考文献[1- 4]。

结 果

一般情况西藏自治区人民医院病理科2013年1月至2020年12月共有存档记录的病例48 332例，其中383例为CNS病例(包括本院手术标本和西藏地区会诊病例)，占全部病例的0.80%。383例CNS病例中，男性患者188例，女性患者195例，平均年龄(40.03±17.39)岁(0～74岁)。

非肿瘤性疾病127例为非肿瘤性疾病(127/383，33.2%)，男女比例82∶45，平均年龄(31.99±19.29)岁(0～74岁)。其中最多见的是感染性疾病，占非肿瘤性疾病的38.6%(49/127)，男女比例34∶15，平均年龄(31.63±15.91)岁(1～74岁)，以脑脓肿最多见(26/49，53.1%)，其次为结核等肉芽肿性炎症(14/49，28.6%)，有9例脑寄生虫感染的病例，主要是脑囊虫病(5例)和包虫病(4例，其中3例为细粒棘球蚴病，1例为泡状棘球蚴病)(图1)。排在非肿瘤性疾病第2位的是脑血管病(45/127，35.4%)，男女比例30∶15，平均年龄(43.58±11.34)岁(17～71岁)，主要为脑出血(23/45，51.1%)、动脉瘤(14/45，31.1%)和脑血管畸形(8/45，17.8%)，动脉瘤病例中有6例(6/14，42.9%)可见动脉粥样硬化。此外，非肿瘤性疾病中还包括脑(脊)膜膨出(19/127，14.9%)、脑囊肿(11/127，8.7%)和脑外伤(3/127，2.4%)(表1)。

表1 西藏自治区人民医院病理诊断的中枢神经系统病变基本情况

肿瘤性疾病256例为肿瘤性疾病(256/383，66.8%)，男女比例106∶150，平均年龄(44.01±14.87)岁(3～73岁)。肿瘤类型占比排名依次为脑膜瘤(108/256，42.2%)、垂体腺瘤(37/256，14.5%)、神经上皮源性肿瘤(37/256，14.5%)、神经鞘瘤(18/256，7.0%)、转移性肿瘤(18/256，7.0%)、血管母细胞瘤(10/256，3.9%)、颅咽管瘤(9/256，3.5%)和生殖细胞肿瘤(9/256，3.5%)等，另有淋巴造血系统肿瘤(4例)、髓母细胞瘤(2例)、血管瘤(2例)、孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤(1例)(图2)和脉络丛肿瘤(1例)。108例脑膜瘤中，男女比例28∶80，平均年龄(48.90±11.49)岁，其中Ⅰ级脑膜瘤103例(103/108，95.4%)，Ⅱ级脑膜瘤4例(4/108，3.7%)，Ⅲ级脑膜瘤1例(1/108，0.9%)；Ⅱ级脑膜瘤中，1例为透明细胞型脑膜瘤，3例为非典型脑膜瘤。垂体腺瘤和神经上皮源性肿瘤病例数量相同，均为37例，垂体腺瘤患者平均年龄(44.03±10.53)岁，神经上皮源性肿瘤患者平均年龄(41.51±14.14)岁。神经上皮源性肿瘤中，胶质母细胞瘤和Ⅲ级弥漫型胶质瘤最多见，均为13例(13/37，35.1%)；其他神经上皮源性肿瘤依次为室管膜瘤3例(3/37，8.1%)、Ⅱ级弥漫型胶质瘤2例(2/37，5.4%)、多形性黄色星形细胞瘤2例(2/37，5.4%)、中枢神经细胞瘤2例(2/37，5.4%)、毛细胞性星形细胞瘤1例(1/37，2.7%)和节细胞胶质瘤1例(1/37，2.7%)。

图1 头颅CT显示左顶叶团块状高低混杂密度影，边界清楚，周围脑实质密度减低，考虑包虫病

转移性肿瘤中，16例为转移癌(16/18，88.9%)，2例为转移性恶性黑色素瘤(2/18，11.1%)；转移癌中，7例为转移性肺腺癌，3例为转移性小细胞癌，转移性甲状腺乳头状癌、转移性肾细胞癌、转移性绒癌、转移性鳞癌、神经内分泌肿瘤和分类困难的低分化癌各有1例。9例颅咽管瘤中，5例为乳头状颅咽管瘤，4例为造釉细胞型颅咽管瘤。9例生殖细胞肿瘤中，7例为畸胎瘤，1例为生殖细胞瘤，1例为绒癌。4例淋巴造血系统肿瘤中，2例为淋巴瘤，1例为白血病，1例为浆细胞瘤(表1)。

讨 论

西藏自治区人民医院作为西藏地区最大的病理诊断中心，近8年来对CNS疾病逐渐认识并完善诊断，已完成近400例CNS病例的诊断工作，占到了同时期全部病理诊断病例的0.8%。目前西藏自治区全区仅有少数医院能进行开颅手术，西藏自治区人民医院承担着区内绝大部分的开颅手术任务，并接收区内其他医院开颅手术切除标本的病理会诊，故本组研究病例具有西藏自治区代表性。通过回顾性分析近8年全部病理存档的CNS病例的病理和临床资料，对西藏地区经病理诊断的CNS疾病谱系有了详细和全面的认识，本组资料显示CNS的肿瘤性和非肿瘤性疾病种类繁多，具有高原地域的特点。

本组研究中非肿瘤性疾病占比较高，约占本组全部病例的1/3，非肿瘤性疾病在西藏地区较常见，各种类型非肿瘤性病变中男性患者均多于女性。在年龄方面，非肿瘤性疾病病例的平均年龄要比肿瘤性疾病的平均年龄早10岁以上，提示非肿瘤性疾病患者更年轻。非肿瘤性疾病谱系中，感染性疾病在本组资料中位居第1，占到了全部非肿瘤性疾病的38.6%，其中，以脓肿等急性感染和结核、寄生虫等特殊病原体感染为主。结核病和寄生虫感染在西藏地区发病率较高[5-6]，具有地域性特点，与当地居民的生活和饮食习惯有关。在西藏地区寄生虫感染病例中，最多见的是包虫病。包虫病在青藏高原地区患病人数为全国之首[7]。中国第2次寄生虫病调查结果表明，包虫病在中国的重要流行区仍是西部地区，其中西藏、四川、青海、宁夏等地区流行最为严重[8- 9]，包虫病感染成为中国西部地区主要的社会健康问题之一。西藏地区因包虫感染而进行手术局部切除最多的脏器是肝脏和肺脏，占到了病理送检诊断包虫病感染病例的95%以上，而CNS系统包虫病感染标本占比不足1%。但在西藏地区实际CNS寄生虫感染的病例远远多于病理科存档的病例[10]，主要是大部分CNS寄生虫感染的病例经内科保守药物治疗均好转，仅有少数病例需要外科手术治疗。值得一提的是，本地病理医师对寄生虫感染病例的诊断有着丰富的经验，日常病理诊断中遇到的主要是包虫病和囊虫病。包虫病可以看到粉皮样结构，其外有纤维包膜，有时可见内部的头节。囊虫病主要表现是囊内白色头节，镜下可见吸盘和钩。复习文献发现我国其他一些地区寄生虫的发病率也较高，如南方一些地区血吸虫病和裂头蚴感染相对多见，而在西藏地区这两种寄生虫感染罕见[11- 12]。

A．显微镜下见大量乳头状结构，肿瘤细胞有异型性(HE，×200)；B.STAT6肿瘤细胞阳性表达(免疫组织化学染色，×200)

脑血管病是CNS疾病中最常见且最具危害性的疾病，在西藏地区病理诊断的CNS非肿瘤性疾病中位居第2位，仅次于感染性疾病，主要为脑出血、动脉瘤和脑血管畸形。其中，脑出血病例占到一半以上，本组研究显示这部分患者几乎都伴有高血压病。高血压病及动脉瘤形成是西藏地区的常见血管病变，发病率为3%～5%，明显高于我国其他地区，多数脑出血住院患者合并有高血压病[13]。这与西藏经济、医疗等条件相对落后，且西藏人群饮食结构等因素相关，同时当地人群对高血压防治及危险性认识不足，在出现靶器官受损症状前缺乏规范化治疗[13]；加之高原高寒、缺氧等环境影响，特别是缺氧导致患者血红蛋白浓度增高及血液黏稠度增加和血小板聚集增强，循环阻力增加，造成血管壁内膜损伤而导致容易发生出血性脑卒中[14]。本组研究中的病理结果也和这一情况相一致，脑出血和动脉瘤两者加起来占到了病理诊断脑血管病的82%。本组研究脑血管病平均年龄为(43.58±11.34)岁，较我国其他地区患者年轻，文献提示这与西藏人群长期生活在高原，颈内动脉迂曲度大，同年龄段血管的僵硬度发生率高相关[15- 16]，因而在高原地区生活的人群更应警惕高血压和动脉瘤形成，特别是40岁以上人群，一经发现要及时治疗。另外，本组研究中缺乏脱髓鞘病、脑变性病和营养不良性脑病变的病例，提示这部分疾病有可能在西藏地区相对罕见，也可能和当地就医习惯及医疗环境有关，这部分疾病在临床和病理诊断方面均较困难，需要逐渐加强认识。

肿瘤性病变约占本组资料全部病例的2/3，多于非肿瘤性病变，其中脑膜瘤以女性患者多见。有文献报道神经上皮源性肿瘤占全部颅内肿瘤60.0%，而脑膜瘤发病率低于神经上皮源性肿瘤，其占比约16.8%[1]。本组数据与文献报道不同，排在第1位的是脑膜瘤，占到全部病例的40%以上，神经上皮源性肿瘤仅占到14.5%，明显低于脑膜瘤占比。这可能和西藏地区居民就医习惯密切相关，患者就诊往往较晚，失去手术机会或放弃治疗，很多恶性肿瘤患者更愿意选择藏医藏药保守治疗，因而手术治疗并有病理诊断的恶性肿瘤病例相对少见。神经上皮源性肿瘤实际病例数量可能并不少，应该加强西藏地区健康意识教育，让患者早就医、早治疗。在脑膜瘤中，Ⅰ级占比超过95%，Ⅱ级和Ⅲ级相对较少见，加起来不足5%，较文献报道[17]占比低，可能也和西藏地区居民恶性疾病更愿意选择保守治疗有关。

众所周知，胶质母细胞瘤和Ⅲ级弥漫型胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤，也是神经上皮源性肿瘤中最常见的类型[1- 4]，本组研究中神经上皮源性肿瘤虽然占比低于脑膜瘤，但神经上皮源性肿瘤中最多见的还是胶质母细胞瘤和高级别胶质瘤，两者累计超过本组资料中神经上皮源性肿瘤的70%，而低级别胶质瘤和胶质神经元混合性肿瘤占比较低。即使是高级别胶质瘤的病例，也缺乏准确的分型及新近的免疫组织化学染色和分子检测，目前当地无法准确进行整合诊断，这体现出西藏地区对神经系统肿瘤病变认识不足，特别是神经上皮源性肿瘤，缺乏对新进展的了解及相应的检测手段，无法进行准确的分型和分类，目前正在弥补这方面的不足，肿瘤性病变的诊断正在不断完善中。

转移性肿瘤在本组西藏地区CNS肿瘤性疾病中排在第5位，占7.0%，主要是转移癌(88.9%)，另有2例转移性黑色素瘤(11.1%)，和文献报道的数据一致[1，18]。在脑转移癌中，最多见的是肺腺癌和小细胞癌脑转移，两者加起来占本组转移癌病例的60%以上，男性患者明显多于女性，平均年龄为(51.33±11.77)岁，是本组各种类型疾病中年龄最大的一组疾病，年长的患者要警惕转移性肿瘤的可能。血管母细胞瘤在西藏地区并不少见，排在CNS肿瘤性疾病的第6位，约占3.9%。笔者以往的研究发现在西藏地区血管母细胞瘤病例中，70.0%是非Von Hippel-Lindau病相关性的散发病例，均为单发性病灶，多数病例部位为小脑，少数为大脑枕叶或脊髓。值得一提的是，近年随着新抗体的应用，西藏地区病理诊断水平正在稳步提高，对于脑膜瘤和间叶性、非脑膜上皮性肿瘤，通过运用生长抑素受体2、黏蛋白4、磷酸化信号转导和转录激活因子6等新抗体可以进行准确诊断和鉴别诊断，特别是对于免疫组织化学表达不典型的脑膜瘤和孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤，后者生长抑素受体2、黏蛋白4通常为阴性[19]，而磷酸化信号转导和转录激活因子6通常为阳性[20]。此外，其他一些脑肿瘤，特别是神经上皮源性肿瘤需要的抗体，如异柠檬酸脱氢酶- 1、α-地中海贫血/智力缺陷综合征X染色体连锁、组织蛋白H3第27位赖氨酸三甲基化等也陆续开始应用于西藏地区日常的病理诊断中。

综上，本组数据显示，西藏地区经病理诊断的CNS疾病病种多样，其中非肿瘤性疾病占比偏高，占到全部病例的近1/3。感染性和血管性病变是最常见的非肿瘤性病变，结核病和寄生虫感染在当地相对常见。非肿瘤性病变患者相对年轻，男性更多见。肿瘤性疾病类型和占比与我国其他地区略有不同，脑膜瘤最常见，有病理诊断的神经上皮源性肿瘤的病例相对少见。