我国护理领域中临床实践指南的相关研究情况

胡保玲 李亚玲 王洁玉 张 静

1.福建中医药大学护理学院，福建福州 350122；2.湖北省十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院护理部，湖北十堰 442000；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部，湖北武汉 430022；4.华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北武汉 430022

临床实践指南（clinical practice guideline，CPG），即由多学科合作的相关专家制订的基于系统评价的证据，同时平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[1-2]。临床实践指南综合考虑了循证医学证据、专家意见与经济效益，不仅可以使临床诊疗与服务规范化，还可以降低医疗成本，从而提升医疗服务的综合质量[3]。护理临床实践指南特指关注解决护理问题的临床实践指南[4]，其作为临床护理实践的指示性文件旨在帮助规范护士的临床护理行为，是提升护理服务质量的重要手段。目前国内尚且缺乏对护理临床实践指南类相关研究进行全面的梳理和总结。范围综述是一种通过系统检索、选择和综合现有知识，解决探索性研究问题的知识整合，可帮助了解某个特定主题或研究领域的研究空白、证据类型等现状，也可为后续实践与科学研究提供有益信息[5]。本研究遵循澳大利亚JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循证护理中心提出的范围综述报告方法[6]，对2011 年6 月24 日[7]至2020 年8 月31 日国内护理领域公开发表的指南类相关研究进行系统的检索与分析，以期明确我国护理领域中临床实践指南的相关研究现状问题及改进方向。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①我国护理领域发表的以指南为主题或基于指南的研究，特指我国护理领域指南的构建、应用（指南内容知晓情况、践行情况；基于指南构建循证护理方案；指南应用效果评价；指南推荐意愿调查）、内容分析及质量评价类文献；②发表时间为2011 年6 月24 日至2020 年8 月31 日；③刊载于中文期刊的文献。排除标准：①护理临床实践指南构建及其评价的方法学介绍类文献；②护理临床实践指南介绍与解读类文献；③无法获取全文的文献；④重复发表的文献。

1.2 检索策略

检索的数据库包括中国生物医学文献数据库、中国知网、维普资源中文科技期刊数据库和万方数据库。检索时限均为2011 年6 月24 日至2020 年8 月31 日。采用主题词与关键词相结合的方式进行检索，并根据具体数据库要求调整检索策略。检索式为：（指南OR 指引OR 常规OR 共识）AND（护理）。

1.3 文献筛选和资料提取

采用NoteExpress 软件对检索出的文献进行去重整理。两名经过循证方法培训的研究者独立阅读文献标题、摘要进行初筛后阅读全文再次筛选。

研究者使用Excel 表格提取如下资料：①基本信息。文献标题、期刊名称、发表年份、研究者单位及基金支持情况。②研究内容和方法。研究主题、研究类型（指南构建、指南应用、指南内容分析、指南质量评价）、研究方法、研究结果。两名研究者分别独立提取文献信息。核对提取结果，意见不一时讨论后决定。

1.4 数据录入和分析

将上述资料导入SPSS 23.0统计学软件中进行频数、百分率等统计分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索出文献3913 篇，去除重复文献后剩余2858 篇。通过阅读文献标题和摘要，对文献进行初筛后剩242 篇。深入阅读全文后最终纳入文献总数为151 篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献的基本信息

本研究最终纳入文献151 篇，刊载时限为2011 年6 月24 日至2020 年8 月31 日。见图2。近5 年文献发表数量为105 篇（占69.5%）。共刊载于46 种期刊，104 篇（68.9%）发表在护理类期刊上，刊文量位于前3 位的期刊依次是中华现代护理杂志15 篇（9.9%）、循证护理12 篇（7.9%）、护理研究10 篇（6.6%）。从资金资助上，56 篇（37.1%）文献有基金支持，且主要分布于指南构建与指南质量评价类文献。从研究者所在地区看，排在前3 位的是北京（35 篇，23.2%）、上海（30 篇，19.9%）、江苏（13 篇，8.6%）。

图2 纳入文献的时间与数量

2.3 我国护理临床实践指南相关研究主题

在纳入的151 篇文献中，以基于指南的症状护理为主题的文献最多，占29.8%。见表1。

表1 我国护理临床实践指南类研究主题

2.4 护理临床实践指南相关研究类型

护理临床实践指南构建24 篇（15.9%）、指南应用95 篇（62.9%）（指南内容知晓情况12 篇、指南内容践行情况6 篇、基于指南构建询证护理方案14 篇、指南应用效果比较62 篇、指南推荐意愿调查1 篇）、指南内容分析与质量评价32 篇（21.2%）。

2.4.1 指南构建类研究 在指南构建类研究中，有18 篇（75%）研究参照了指南构建的理论框架，其中7 篇使用JBI 循证卫生保健模式、2 篇应用ADAPTE 指南整合方法[8]、2 篇使用WHO 指南制定方法[9]；仅有2 篇文献进行了指南构建注册；10 篇（41.7%）文献在证据检索时使用PICO 检索原则；22 篇（91.7%）文献中使用文献质量评价工具对检索出的证据进行质量评价（16 篇使用指导方针研究评估Ⅱ、6 篇使用GRADE）；有16 篇（66.7%）文献表明在指南构建过程中结合了我国临床实际，有6 篇（25%）指南是基于证据的综合。

2.4.2 指南应用类研究 12 篇指南内容知晓情况研究均显示护士对相关指南内容认知处于较低水平。6 篇指南内容践行情况研究中，5 篇（83.3%）文献显示指南践行情况处于中等水平。14 篇基于指南构建的循证护理方案中，仅4 篇（28.6%）文献应用了某种循证实践模式（知识转化模型KTA[10]、渥太华证据应用模式[11]、约翰·霍普金斯护理循证实践模型[12]、Iowa 循证实践模式[13]）；有2 篇（14.3%）文献证实运用循证护理方案可减少相关不良事件发生率、提高患者满意度。62 篇指南应用对照类研究中，26 篇（41.9%）文献结果中报道按照相关护理临床实践指南对患者进行照护，可降低疾病相关并发症或减少不良事件发生率；24 篇（38.7%）文献显示可提高患者满意度，9 篇（14.5%）文献显示可提高患者生活质量，8 篇（12.9%）文献显示可提高护理服务质量。

2.4.3 指南内容分析与质量评价类研究 指南质量评价类文献20 篇（62.5%）、指南内容分析类文献7 篇（21.9%）、指南质量评价与内容分析类文献5 篇（15.6%）。指南质量评价类文献（25 篇）中，24 篇（96%）的文献中使用的指南质量评价工具是指导方针研究评估Ⅱ；18 篇（72%）文献显示筛选出的指南质量较高，7 篇（28%）的文献显示指南质量较差，其中有4 篇文献中筛选出的指南中缺乏本土化相关指南，而国外相应指南质量较高；13 篇（52%）的研究结果显示相关指南在严谨性、编辑独立性、参与人员及应用性等方面有所欠缺。指南内容分析类文献（12 篇）中，均采用内容分析法对指南进行主题提炼分析；8 篇（66.7%）文献表明，推荐意见可在一定程度上指导实践，但部分推荐意见不明确，需要进一步细化、验证并及时更新。

3 讨论

3.1 我国护理临床实践指南类研究总体呈上升趋势

循证医学和临床实践指南以其科学性与严谨性得在医学界越来越被认可，在临床治疗与决策中发挥着重要作用。近年来越来越多的护理专业组织开展制作、改编、应用、评价基于证据的临床实践指南，以期提高临床护理质量、减少患者费用[14]，这促使国内护理临床实践指南相关研究呈现明显上升趋势，研究类型也日趋多元化。目前，指南构建类文章相对较少，应与指南构建需政府及专业协会支持[15]、对参与人员要求高、国内对指南构建研究方法处于学习阶段有关。指南构建是一个多学科多专家共同决策的过程，其中指南方法学专家对指南构建的方法学设计和质量控制的作用尤为突出，而目前我国指南方法学家较为短缺[16]，应加速培养指南方法学专家。

3.2 应注重护理临床实践指南相关研究的方法学质量

在指南构建类研究中，大部分研究未参照任何指南构建模式，根据中华医学会的要求指南的制订必须严格采纳国际循证指南制订/修订方法[17]，构建指南时应注重注册问题，以便后期指南的国际化收录与推广[18]；结构化研究问题不仅可帮助制订准确高效的检索策略也有助于明确研究目的[19]，因此在证据检索时应遵循PICO 检索原则。根据指南质量评价类研究结果可知，大部分指南构建过程中在严谨性、编辑独立性、参与人员与应用性报道方面有所欠缺[20]，后期指南构建应完善相关报道。基于指南构建循证护理方案较少参照循证实践模式，而循证护理实践作为一项多层次、多阶段、多环节的系统工程，在实施中需要概念框架或理论模式的指导[21]。基于上述讨论可知，我国护理临床实践指南构建与基于指南构建循证护理方案类研究在方法学质量上有待进一步提升。

3.3 应强化护理实践指南在临床工作中的转化与应用

目前护士对指南内容知晓、践行情况度分别处于中、低水平。临床实践指南作为证据与实践之间的桥梁，若不能在临床实践中得到转化应用，就无法实现其临床决策作用，不利于指南的及时修订与更新[22]。因此将指南中的证据目标化、流程化后向护理人群传播并由其应用于临床十分有必要。具体可以从以下面来推动指南的应用：首先，在指南制订的参与人员中可考虑加入患者代表，在推荐意见中纳入患者在疾病诊疗过程中的需求与偏好，以提高患者对临床决策的认同感及依从性[23]；其次，指南方法学专家小组可依据PARIHS 证据应用模式[24]、渥太华证据模式、KTA知识转化模式或循证护理实践路径图[25]，对指南的具体应用情景深入进行调研、筛选相关证据，然后基于证据构建循证护理方案，在方案应用过程中明确其障碍因素并提出解决方案[26]；最后，各级医疗机构应加强护理临床实践指南及基于指南的循证证据等方面的教育，提升临床护理人员对指南内容的知晓度与执行水平，将指南应用落到实处[27]。

3.4 局限性

本研究仅局限于国内中文数据库，可能遗漏中国研究者刊载在外文期刊上的相关文献，也未手动检索图书馆纸质资料，存在一定的选择偏倚。

4 小结

我国护理领域临床实践指南类研究近年来在数量上呈增长趋势、研究类型也日渐多样化，但研究的方法学指导和报告程序上仍有优化空间，建议在构建指南与循证护理方案时严格参照已有的高质量循证框架或模式进行以规范制作流程；针对护理领域指南方法学专家短缺的情况，相关专家可考虑定期开设指南方法学培训班，培育更多的指南方法学人才，推动我国护理临床实践指南类研究迈向新的进程。