护士认知工作复杂性测评工具的汉化及初步应用分析

邵 蕾，陈 兰，方 芳，张 琦，杨 富

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

ICU 是危重症患者集中治疗、护理的区域，医疗护理工作任务繁重。随着新技术的开展，ICU 护理工作量不仅体现在基础护理与病情监测方面，更涵盖复杂的护理决策过程[1]。国内护理管理者指出，现阶段我国大多医疗机构单纯以床位数作为护理人力资源配置的参考依据，忽略了诸如患者病情、护理专业性等因素，难以满足临床护理工作的实际需求，故选择合适、有效的护理工作量评估工具来预测护理人力资源配置非常必要[2-3]。目前我国常用的ICU护理人力资源配置评估工具包括治疗干预评分系统（Therapeutic Intervention Scoring System-28，Tiss-28）[4]、改良版护理活动评分量表（Nursing Activities Score，NAS）[5]、急性生理与慢性健康状况评分系统（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[6]，但均有不同的局限性，如无法体现各班次工作量差异、无法体现手术与非手术患者及紧急抢救患者间的差异、无法体现间接护理过程等[4-6]。护士认知工作复杂性测评工具（Complexity Assessment and Monitoring to Ensure Optimal Outcomes，CAMEOⅡ）是在第1版该工具的基础上进行改良形成的[7]。CAMEOⅡ是基于对急危重症护理人员工作复杂程度的思考[8]，量化护理过程中所产生的工作量，包括护理评估、整合、计划及干预，使护理工作量不仅局限于护理操作，更包含驱使护理干预的各类信息智能处理的过程。本研究旨在对CAMEOⅡ进行汉化和初步应用，以期能够为护理管理者合理配置ICU护理人力资源提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2020 年11—12 月入住上海交通大学附属第一人民医院综合ICU 的患者为量表初步应用对象。纳入标准：年龄≥18 岁；入住ICU时间＞24 h。排除由于手术、检查、死亡等原因进行评分时不在ICU 内的患者。量表初步应用共调查103例 患 者 ，其 中 男 性 66 例（64.08%）、女 性 37 例（35.92%），平均年龄为（68.8±14.12）岁，消化系统疾病36 例（34.95%）、呼吸系统疾病23 例（22.33%）、神经系统疾病18 例（17.48%）、循环系统疾病16 例（15.53%）、其他疾病10例（9.71%）。

1.2 方法

1.2.1 量表介绍CAMEOⅡ用以评估护士处理不同患者信息时的评判性思维过程及护理工作负荷，初步应用在儿科护理领域[9]。CAMEOⅡ包含18 个维度，含直接护理项目及以往被忽略的间接护理项目[7]。直接护理项目评估内容包含患者病情，用药情况（数量、间歇或持续时间、用药种类变化等），各项治疗干预措施中护理的配合、监控及干预情况，患者及家属的健康指导、情绪评估及干预等；间接护理项目评估内容包含护理工作中所需承担的间接责任，如不良事件上报、交班复杂程度、配合数据收集、指导新入科人员操作等。护理人员运用该工具对护理患者时所产生的各种护理活动进行评分，护理活动从简单到复杂分别被赋分为1、2、3、4、5分。具体来说，赋予1分的护理活动代表所产生的护理工作量最小或护士的思维过程最简单，如基础的感染控制程序和简单的换药；而赋予5 分的护理活动表示工作量最大或护士的思维过程最复杂，如5种以上的持续静脉补液和体外膜肺护理。CAMEOⅡ的分值越高，则说明护理该患者的工作量越大[9]。CAMEOⅡ曾被应用于综合性重症监护室、心脏重症监护室、神经外科重症监护室的235 例患儿中，显示出护理认知工作负荷与患者疾病危重程度有着强烈的关联性，且显示该工具具有较好的适用性[10]。

1.2.2 量表汉化及文化调适①量表汉化。通过电子邮件取得原作者同意后，遵循Brislin 经典翻译-回译法进行量表翻译[11]。首先由2名母语为汉语、具有1年以上留学经验的护理学硕士生分别独立将CAMEOⅡ翻译成中文，再由另1名护理学硕士生将上述2份翻译稿进行对照、整合，形成初版中文版CAMEOⅡ。然后，由2 名未接触过该量表、精通英语和汉语的护理学硕士生将初版中文版CAMEOⅡ回译成英语版。最后，由2名母语为英语的护理学硕士生对比英文原版和英文回译版，针对不一致的地方再进行回译、修改，直至回译版与原版意思完全一致，从而形成修订的中文版CAMEOⅡ。②量表文化调适。根据量表引进文化调适原则[12]，邀请10 名危重症医疗、护理领域专家（医学专家5名、护理专家5名）对修订的中文版CAMEOⅡ及各条目的语言表达、语义等方面是否符合中国的文化习惯等，进行适用性、完整性评价。根据评价内容进行修改，即完成对CAMEOⅡ的文化调适。

1.2.3 专家咨询研究团队制订专家咨询问卷，包括研究背景介绍、专家情况调查、咨询表正文，其中咨询表正文包括维度及条目的重要性及适用性，请专家采用Likert 5 级评分法进行评分，每个内容设修改意见栏。专家遴选标准：在重症医学或重症护理研究领域具有较高的学术水平；副高及以上技术职称，本科及以上学历；从事重症医疗或护理工作10 年及以上；对本研究具有较高的积极性，能够持续参加。最终遴选出15 名专家，平均年龄为（43.53±3.25）岁，平均工作年限为（19.89±6.23）年，副主任护师12名（80.00%）、主任护师3 名（20.00%），博士学历8 名（53.33%）、硕士学历6名（40.00%）、本科学历 1 名（6.67%）。15 名专家于2020 年1—3 月完成了2 轮专家咨询。研究团队遵循同时满足变异系数＜0.25、重要性赋值均分＞3.5 的筛选标准[13]，结合专家意见对CAMEOⅡ进行改良，删除与儿科相关的内容，修改或增加成人ICU 相关的条目，形成中文版CAMEOⅡ，包含18个维度、149个条目。2轮专家咨询的积极系数均为100%，专家权威系数为0.885，第2 轮专家意见基本一致，肯德尔和谐系数为0.860，各条目重要性赋值均分＞3.5，变异系数为0～0.097。

1.2.4 预试验研究团队先向需用中文版CAMEOⅡ与Tiss-28 评估的10 名ICU 护士说明评估工具的使用目的及方法。征得护士的同意后，于2020 年10 月15日，选取其中3 名护士在1 周内对7 例ICU 患者同时运用中文版CAMEOⅡ与Tiss-28 进行护理工作量评估。结果显示，3 名护士在使用该评估工具时均能理解各个条目的含义及内容，且该评估工具的条目也包含了ICU 的各项护理活动，中文版CAMEOⅡ与Tiss-28的评估结果存在相关性（r=0.450，P＜0.05）。

1.2.5 量表初步应用量表初步应用前，研究团队先对所有ICU 护士进行中文版CAMEOⅡ和Tiss-28 使用的集中培训，待其全部掌握后方可进行应用，确保护理人员能够做出客观评价，以保证评估的准确性。10 名ICU 护士于患者入ICU 第1 天开始，在每个日班班次（7:30 至19:30）和夜班班次（19:30 至次日7:30）分别运用这两种评估工具进行护理工作量评估，并记录相关数据。

1.2.6 统计学方法评估数据经研究团队双人核查后导入Epidata 3.1，采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述；用变异系数表示专家意见的离散程度，用肯德尔和谐系数判定专家意见的协调程度；采用专家测评法计算出中文版CAMEOⅡ的内容效度指数及各维度的平均内容效度指数；应用Cronbach’sα系数评价该测评工具的内在一致性；采用Spearman 相关分析中文版CAMEOⅡ及Tiss-28 的相关性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中文版CAMEOⅡ的改良内容为了使该评估工具适用于成人ICU，研究团队根据专家意见调整了儿科部分内容，删除了婴幼儿检查及宣教相关的2 个维度、8个条目。根据我国国情及ICU实际工作开展情况对成人部分内容进行微调，最终形成16 个维度、149个条目的中文版CAMEOⅡ。16 个维度分别为：年龄与BMI，护理管理趋势，监控，间歇用药，血管活性药物治疗，持续静脉补液/用药，呼吸支持，抢救复苏，感染控制，护理评估、监控及干预，重症监护室内操作/检查，日常生活/自主/辅助护理，交接/入院/转运，焦虑评估/配合评估/情绪评估/家庭调节评估，协调护理/宣教/注意事项，职业/环境管理（扫描文末二维码可查看中文版护士认知工作复杂性测评工具的全部内容）。

2.2 中文版CAMEOⅡ的信效度分析①内部一致性信度：中文版 CAMEO Ⅱ的 Cronbach’s α 系数为0.798，16 个维度的 Cronbach’s α 系数均＞0.8，2 周后重测信度为0.760，表示该评估工具具有较好的内部一致性及稳定性。②内容效度：由10 名专家对各条目按照“不相关”至“非常相关”依次赋值1～4 分的方法进行评价，结果显示中文版CAMEOⅡ各条目的内容效度指数为0.890～1.000，平均内容效度指数为0.960。

2.3 中文版CAMEOⅡ与Tiss-28 评估结果的相关性分析基于预试验中文版CAMEOⅡ与Tiss-28 评估得分呈弱相关性，即假设R0=0.2、R1=0.40 且＞R0，计算得到统计效能为0.72（P＜0.05）。10 名护士运用中文版CAMEOⅡ及Tiss-28 分别评估了ICU 患者286 例次。其中，中文版CAMEOⅡ的日班评分为（54.92±15.40）分，夜班评分为（48.91±15.52）分；Tiss-28 的日班评分为（22.03±14.49）分，夜班评分为（19.29±7.93）分。对两种评估工具的评估分值进行Spearman 相关性分析，结果显示：在日班评估中，中文版CAMEOⅡ及Tiss-28的评估结果呈正相关（r=0.437，P＜0.01，统计效能为0.85），见图1；夜班评估中，中文版CAMEOⅡ及Tiss-28的评估结果呈正相关（r=0.296，P＜0.01，统计效能为0.27），见图2。

图1 日班中文版CAMEOⅡ与Tiss-28评估结果相关性分析的散点图

图2 夜班中文版CAMEOⅡ与Tiss-28评估结果相关性分析的散点图

3 讨论

3.1 中文版CAMEOⅡ具有科学性和实用性中文版CAMEOⅡ由国外引进，经过严格的汉化及文化调适，通过2 轮专家咨询使该工具符合我国成人ICU 患者的实际情况，专家积极程度高且权威性好。第1 轮专家咨询中，根据专家意见删除了成人ICU 内不可能涉及的条目，如“免疫接种”“早产儿视网膜病筛查”“奶粉审核”等8 个条目；将“高流量吸氧”赋值由1 分提升至2分；在“交接/入院/转运”维度中呈现了患者不同转归情况，将患者转归为“家”的条目更改为“出院”；在“职业/环境管理”维度中护士指导工作部分，将“学员”改为“护生”，使语义表达更规范，易于临床护理人员理解；在“监控”维度中的“有创”条目内增加“连续心排量监测”。第2 轮专家咨询结果具有较好的一致性，最终形成16个维度、149个条目的中文版CAMEOⅡ。研究结果显示，中文版CAMEOⅡ有较好的稳定性及内容效度。各条目的赋分便于护理人员理解及勾选：各项护理操作根据难易程度及工作负荷进行赋分，对“交接、入院、转运”所花费时间的长短进行赋分，根据不同监控项目及频次对“监控”进行赋分，根据频次及总体花费时间对“焦虑评估/配合评估/情绪评估/家庭调节评估、协调护理/宣教/注意事项”共同赋分。ICU 护士第1次完成评分需要约10 min。在初步应用中，护士认为该工具评估项目涵盖了成人ICU内所有护理活动。

3.2 中文版CAMEOⅡ对护理工作量评估的意义

3.2.1 量化工作量中文版CAMEOⅡ在评估各项护理项目时，描述并量化了护士需进行信息处理、形成最终决策所产生的工作量。该评估工具的“护理管理趋势”维度中，护士可对“患者行为（情绪、状态、动作、主诉等）”“患者临床（生命体征、实验室指标等）的护理”“家属（关注咨询病情的迫切度、情绪）”的变化进行评估，以上项目的增加或减少都是ICU 护士需要关注的，且会造成相应的护理工作量变化。这与余徵徵[14]提出的ICU 患者各项护理方案的落实均受到患者及家属的影响相一致。中文版CAMEOⅡ可对ICU 护士工作负荷进行全面评估，包括某些给护士带来困扰的特殊情况，如无效宣教、意外事件记录、新入科人员指导等。

3.2.2 个性化评估护士可根据自我认知的护理工作复杂程度，运用中文版CAMEOⅡ进行个性化评估。不同年资护士所花费的各类宣教、转运时长不同，监测各项目频次不同，对护理管理趋势变化的认知不同[15-16]。有研究指出，工作量评估工具仅根据患者病情或护理工作时长进行评估是片面的，由于低年资护士完成基本的护理操作之余，无法承担更多的角色功能，使整体护理质量降低[17]。本研究结果显示，采用中文版CAMEOⅡ及Tiss-28 在日班的护理工作量评估的统计效能高于夜班（P＜0.05），可能与中文版CAMEOⅡ能够更好地反映日班及夜班工作量的差异有关。中文版CAMEOⅡ的个性化评估能够更好地为护理管理者在进行人力资源配置时提供准确、客观的依据。

3.2.3 评估更为直观中文版CAMEOⅡ涉及的评估对象包含护理问题的各项干预措施，对护理工作量评估更为直观。APACHEⅡ仅依靠患者情况进行评估，虽有评估便捷的优势，但针对临床上负面情绪较为严重的患者，该类测评工具不能有效反映护理工作量[18]。中文版CAMEOⅡ涵盖了目前临床开展的各项新技术，包括早期康复训练、体外膜肺护理、高频振荡排痰、针对深静脉血栓的肢体压迫系统的使用、电子气压止血带的使用等；还包含了非护理活动项目，如教学、培训、开会等，这些非护理活动占据护士实际工作的部分时间，却甚少被纳入工作量评估范畴。同时，中文版CAMEOⅡ对护理工作负荷评估更为细致，如针对用药情况的评估并不单纯依靠用药数量，更包含了药物种类、使用时长及血管活性药物使用情况等。

3.3 中文版CAMEOⅡ可为ICU 配置护理人力资源提供参考Tiss-28 最早是由美国哈佛大学医学院马萨诸塞州总医院的Cullen 等于1974 年研制的用于测量危重症患者疾病严重程度以配置工作人员的工具，于1989年引入我国，后在1996年简化改良且逐步应用于我国ICU 人力资源管理中，曾有ICU 护理管理者以Tiss-28 为基础建立护理人力资源配置模型[6]。Tiss-28通过评分对患者的病情轻重进行分级，分值越高说明患者病情越危重，即代表所需护理工作量增加。本研究中，中文版CAEMOⅡ评分与Tiss-28 评分在日班与夜班均呈一定的正相关（P＜0.05），说明随着患者病情加重，CAMEOⅡ评分有所上升，可反映护理工作量的增加。虽然中文版CAEMOⅡ评分与Tiss-28 评分的相关性有统计学意义，相关趋势有限度，但相关性不强，该结果应能作为配置ICU 护理人力资源的参考，可能需要进一步改进。鉴于中文版CAMEOⅡ的评估内容不仅包含Tiss-28 中对患者病情的评估，还包含宣教、指导等间接护理活动，因此更能为ICU 护理人力资源配置提供依据。

4 小结

中文版CAMEOⅡ通过护士自我认知的工作复杂程度进行ICU 护理工作量评估，评估内容不局限于传统的护理操作项目，还包含目前ICU 正在开展的各类新型治疗手段以及占据护士实际工作时间的非护理活动项目。该评估工具评估内容全面、条目细致、评估方式个性化且易于操作，将来可为护理管理者合理配置ICU护理人力资源提供依据。