老年肾脏病患者行肾活检的临床表现及肾脏组织病理分型

田秀娟，王頔，黄晨

(空军军医大学西京医院肾脏内科，西安 710032)

随着全球人口老龄化的加剧和预期寿命的稳定增长，老年肾脏病患者呈逐年增加的趋势[1,2]。肾活检是肾脏疾病诊断的金标准，在确定可治疗/可逆的病变、活动性/慢性肾脏病变方面具有不可替代的作用，高达40%～67%[3,4]的老年患者根据肾活检结果相应调整治疗方案，预后可明显改善。目前关于老年人肾活检的文献相对较少，且肾小球疾病的病理类型因地理区域构成比也不尽相同。本研究旨在探讨老年肾脏病患者行肾活检的临床表现，并对其肾脏组织进行病理分析，以期为老年肾脏病谱的构成提供信息，有助于早期临床诊断和治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2020年12月空军军医大学西京医院行肾组织活检、且资料完整的所有≥65岁患者的临床及肾脏病理资料。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)临床病理资料完整。排除标准：(1)重复肾活检; (2)同种异体肾活检和肾穿刺失败。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 记录患者的流行病学资料，包括年龄、性别、糖尿病和高血压病史、肾活检指征。肾活检前进行常规实验室检查，包括血常规、尿常规、尿蛋白定量、生化、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)、抗肾小球基底膜抗体(anti-glomerular basement membrane，anti-GBM)及血游离轻链检测等。

1.2.2 肾活检及肾脏病理诊断 患者取俯卧位，2%盐酸利多卡因局部麻醉，在无菌条件下由肾科医师在超声引导下使用16G活检枪行肾穿刺手术，将活检组织分别进行光镜HE、PAS、Masson染色(怀疑淀粉样变性的病例则行刚果红染色)、免疫荧光染色(IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q、纤维蛋白原、κ、λ，IgG阳性者同时行IgG亚类染色，合并乙肝病史者同时加染乙肝相关抗原HBsAg、HBcAg)和电子显微镜检查。

1.2.3 相关定义 (1)肾活检适应证。包括肾病综合征、急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、无症状性尿检异常及急性肾损伤。肾病综合征定义为蛋白尿>3.5 g，血白蛋白<30 g/L，无急性肾损伤，有或无血尿。急性肾炎综合征定义为血尿、红细胞管型和蛋白尿(<3.5 g/d)，持续时间<3个月。无症状性尿检异常定义为蛋白尿(<1 g/d)和血尿，无水肿、高血压或肾功能不全。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)定义为3个月内肾功能迅速恶化，且估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)；慢性肾炎综合征定义为蛋白尿1.0～3.5 g/d和(或)持续至少3个月的血尿。(2)病理分型。肾脏病理分型参照世界卫生组织(1995)肾小球疾病组织学分型和2001年全国肾活检病理诊断研讨会上拟定的肾活检病例诊断标准指导意见修订，将肾脏疾病划分为〗原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病和其他。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 人口学特征及临床表现

肾活检患者共4 386例，≥65岁患者360例(8.21%)。其中男性231例，女性129例；年龄(70.04±4.59)岁；合并1种及以上并发症患者243例(67.5%)，其中合并高血压患者221例(61.39%)、合并糖尿病患者83例(23.1%)。同时合并糖尿病、高血压2种并发症患者21例(5.83%)。实验室检查提示平均血红蛋白(122.63±22.77)g/L、24 h尿蛋白定量(3 172.60±2 766.41)mg、血白蛋白(30.54±7.96)g/L、血清尿素氮(9.94±7.20)mmol/L及血清肌酐(158.66±181.17)μmol/L。

2.2 肾活检适应证

肾活检最常见的临床表现是肾病综合征占42.22%(152/360)，其次是慢性肾炎综合征占34.44%(124/360)、急性肾损伤占11.94%(43/360)、急性肾炎综合征占10.28%(37/360)，无症状性尿检异常仅占1.11%(4/360)。未见任何与肾活检相关的不良事件发生。

肾病综合征患者的平均尿蛋白定量(5.34±2.64)g，膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是最常见的病因，其次是微小病变(minimal change disease，MCD)和淀粉样变性病(amyloidosis，AL)。慢性肾炎综合征中MN和IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)发生率最高。ANCA相关性血管炎肾损害(ANCA-associated vasculitis，AAV)是急性肾损伤最常见的病因(表1)。

2.3 病理特点

肾脏疾病类型中最常见的是原发性肾小球疾病[62.78%(226/360)]，其次是继发性肾小球疾病[31.11%(112/360)]及肾小管间质疾病[5.28%(19/360)]。

原发性肾小球疾病中最常见的是MN，其次是IgAN和MCD。老年继发性肾小球疾病以糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)多见，其次为AAV和AL(表2)。

表1 不同肾活检适应证的主要组织病理表现

表2 老年肾脏病患者原发性及继发性肾小球疾病组织病理类型分析

肾小管间质疾病最常见的组织病理类型是急性肾小管坏死[42.11%(8/19)]，其次为亚急性肾小管间质性肾炎[36.84%(7/19)]。引起肾小管间质疾病最常见的原因是药物(n=10)，包括中药汤剂(n=4)、质子泵抑制剂(n=3)、感冒药物(n=2)及抗癫痫药物(n=1)暴露史。

2.4 常见肾脏病临床表现与病理分型

MN患者临床主要表现为肾病综合征[69.40%(93/134)]，其次为慢性肾炎综合征[23.88%(32/134)、急性肾炎综合征[6.72%(9/134)]。自2018年以来，已对MN进行了抗磷脂酶A2受体(phospholipidase A2receptor，PLA2R)抗体染色，其中84.7%(72/85)为阳性。

合并糖尿病患者84例，肾活检时糖尿病病程为7.16 (0～24) 年。其中21例(25.00%)经肾活检发现存在与单纯DKD一致的病变，DKD合并其他类型肾脏损害患者9例(10.71%)，常见的为MN(n=4)和高血压肾损伤(n=2)，无DKD形态学特征患者54例(64.29%)，其中最常见的病理类型为MN(42.59%)和IgAN(16.67%)。

AAV为急性肾损伤最常见的病理类型[34.88%(15/43)]，临床主要表现为急性肾损伤[71.43%(15/21)]，其次为慢性肾炎综合征[23.81%(5/21)]和急性肾炎综合征[4.76%(1/21)]。ELISA法检测髓过氧化物酶-ANCA的阳性率为90.48%(19/21)，而蛋白酶3-ANCA的阳性率仅为9.52%(2/21)。

22例淀粉样变性病中AL-λ 19例，AL-κ 3例，合并高血压7例。50.00%(11/22)患者临床表现为肾病综合征，31.82%(7/22)表现为慢性肾炎综合征，18.18%(4/22)急性肾炎综合征(表3)。

3 讨 论

随着人口老龄化进一步加剧，老年肾脏病患者比例逐年增加。在美国，≥70岁的成年人中约30%～40%患有慢性病，≥80岁的人更是高达50%[5,6]。在我国，约50%CKD患者年龄≥60岁[7]。老年患者肾脏储备能力下降，对各种损害刺激敏感性增加，而高血压、糖尿病、衰老相关病变和医源性疾病在老年患者肾损伤中占很大比例，增加了疾病的复杂性，仅凭临床症状和实验室检查很难明确诊断，病理诊断对老年肾脏病的治疗至关重要[8,9]。

肾活检是安全、有价值的检查方法，对于潜在可逆性疾病的识别和治疗决策至关重要。Haas等[10]研究发现，在≥60岁接受肾活检的患者中，活检前临床诊断的正确率只有33%，活检后特异性诊断≥90%，73%的病例做出了可能改善治疗结果的诊断。既往认为年龄是肾活检并发症的危险因素，吉林大学第二医院对老年组(≥60岁) 144例和非老年组(<60岁) 467 例进行了对比，结果显示，2组在腰痛、腹胀及尿潴留等方面无明显差异，甚至术后48 h后肾老年患者活检后肾周血肿比例更低，考虑与老年组患者术前评估较完善、术后24 h活动量少、依从性好有一定相关性[11]。

本中心≥65岁老年患者肾活检比例为8.21%(360/4 386)，男性比例较高，与文献报道[12]结果相似，考虑可能与原发病病因和社会经济地位等有关。高血压在老年肾脏病患者中常见，本研究中合并高血压患者占61.39%(221/360)，即使以肾病综合征为首发症状患者，仍有58.55%(98/152)患者同时存在高血压。贫血发生率高达39.44%(142/360)，考虑与营养成份摄取减少、吸收不良及慢性炎症有关。此外，肾功能减退所致促红细胞生成素产生减少及骨髓对促红素反应降低，也是重要原因之一。

本研究发现肾病综合征是肾活检最常见的适应证，与其他研究结果一致[13-15]；慢性肾炎综合征、急性肾损伤、MN仍然是肾病综合征最常见的病因。国外研究发现，急性肾损伤是高龄患者主要的活检指征(47%)[8]，而本研究仅占11.94%(43/360)，其中最常见的病理类型为AAV。感染或药物引起的急性、亚急性和慢性肾小管间质病变患病率逐年增多，占肾小管-间质疾病的绝大多数，中药汤剂和质子泵抑制剂是主要原因。

本组资料中原发性肾小球疾病最常见，其中MN占59.29%(134/226)，其次IgAN占19.91%(45/226)、MCD占12.39%(28/226)，与国内其他中心报道较为相似[16]。继发性肾小球疾病占31.11%(112/360)，以DKD居首位，占23.12%(26/112)，其次为AL和AAV，均占19.64%(22/112)。而陈越等[12]研究显示AAV是继发性肾脏疾病最常见的病因(36.1%)，其次为感染(19.4%)。

表3 常见肾脏组织病理与临床表现的相关性

在我们的研究中，仅有25.00%(21/84)的糖尿病患者为单纯的DKD，10.71%(9/84)患者为DKD病合并其他类型的肾脏损害，高达64.29%(54/84)患者无DKD形态学特征，常见的肾脏病理类型为MN、IgAN，与波兰14个肾脏中心的活检数据[17]相似。此外，尽管我们的研究中高达61.39%(221/360)患者合并高血压，但年龄和(或)高血压相关损害比例为2.22%(8/360)，与既往报道的1.6%～6.2%[14,18]相似。

综上，老年肾脏病的临床病理表现有其自身的特点，肾活检是诊断老年肾脏病的不可替代的手段之一。通过分析西北地区老年肾脏病患者的流行趋势和病理特点，可以更好地协助临床医师了解和诊治老年肾脏病，在实践中具有很重要的临床意义。