某医院开颅清洁术后手术部位感染的危险因素分析＊

李美月 张怡 刘付金龙 林志豪 黄秋玲 黄婷

颅脑是人体的重要器官，一旦发生感染，其后果不堪设想，因此，如何预防颅脑术后手术部位感染一直是医院感染监控的重要项目之一。目前，国内对颅脑术后手术部位感染因素的研究探讨热点是非抗菌药物因素[1-3]，围手术期使用抗菌药物对手术部位感染的影响研究的关注则在于是否需要预防性使用抗菌药物[4]，两者同时作为研究因素的报道较少，尤其关注抗菌药物品种、给药时机、持续用药时间方面的报道更少。回顾性分析2015年9月-2020年9月东莞康华医院收治的542例行开颅清洁手术患者的临床资料，探讨围手术期抗菌药物预防性合理应用及其他非药物因素对手术部位感染的影响，为合理干预、降低颅脑手术的手术部位感染发生率提供循证依据，从而降低医疗费用并减少患者痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年9月-2020年9月东莞康华医院收治的542例行开颅清洁手术患者的临床资料。纳入标准：（1）开颅清洁手术病例的入选标准为病历首页手术切口类型为Ⅰ类切口的开颅手术。（2）手术部位感染病例的筛选标准为病例首页诊断为颅内感染或在病程中患者的体征符合文献[5]我国卫生部颁布的2001年版《医院感染诊断标准（试行）》的手术部位感染的诊断标准。排除标准：术前伴有脑膜炎、脑室炎或颅内脓肿等颅内感染或其他部位感染。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

查看医院病案系统、手术麻醉系统等资料，使用Excel表记录患者的基本临床资料，主要包括纳入研究手术的患者性别、年龄、手术类型、开颅手术持续时间、开颅手术术中出血量、围手术期预防性使用抗菌药物情况及住院期间颅脑手术次数等。年龄以平均值为界点分组，开颅手术术中失血量以P75为界点分组。文献[6]中2015年《抗菌药物临床应用指导原则》手术预防使用抗菌药物的首剂给药时机为皮肤、黏膜切开前0.5～1 h，手术时间超过3 h时术中追加1次，故将首剂给药时机以术前0.5～1 h给药作为界点，手术时长以3 h作为界点。

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件分析。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料若符合正态分布以（±s）表示，比较采用t检验，若不符合正态分布以M（P25，P75）表示；以发生手术部位感染作为因变量，围手术期用药情况及其他因素作为自变量进行单因素分析；将筛选出来的危险因素应用二分类Logistic分析筛选开颅清洁手术患者手术部位感染的可能独立危险因素；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 542例病例基本情况及发生手术部位感染情况

542例病例中，男343例，女199例，年龄1～86岁，平均（46.66±13.09）岁，术后发生手术部位感染的病例为29例，占比为5.35%。29例手术部位感染病例中，男22例，女7例，年龄25～70岁，中位年龄49.00（37.00，55.00）岁，手术方式除1例为脑室-腹腔分流术外其余均为颅脑修补术。诊断为颅内感染的有24例，手术切口浅表部位感染5例，确诊感染时的天数为2～55 d，中位数为 12.00（6.00，14.00）d。

2.2 手术部位感染单因素分析

是否首剂术前0.5～1 h给药、术后24 h停药及住院期间颅脑手术次数不同患者的感染发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 手术部位感染单因素分析

2.3 手术部位感染二元Logistic回归分析

将单因素分析筛选出的3个可能危险因素进行二元Logistic回归分析。结果显示，术后24 h停药和住院期间颅脑手术次数为独立影响因素（P＜0.05）。术后24 h停药是开颅清洁手术患者术后发生手术部位感染的独立保护因素，而住院期间颅脑手术次数则是独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 手术部位感染相关危险因素的Logistic分析

3 讨论

本研究回顾性调查了本院542例开颅清洁手术患者的临床资料，29例发生手术部位感染，感染率为5.35%，介于宋晓超等[7]报道的4.39%和张玲等[8]报道的5.87%之间。

颅脑是人体的重要器官，神经外科手术患者多存在病情危急、手术难度大、时间长等特点，是医院感染的易感人群。大部分抗菌药物难以通过血脑屏障，一旦出现颅内感染，治疗相对困难，不仅影响患者预后，且病死率高，给患者带来沉重的经济负担[9]。一项抗菌药物预防颅脑术后颅内感染的贝叶斯网状Meta分析表明，围手术期预防性应用抗菌药物可有效降低颅脑术后手术部位感染，但选用预防使用抗菌药物品种之间无显著差异[10]。本研究中的开颅清洁手术均预防性使用抗菌药物，抗菌药物品种主要是头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑啉，单因素分析结果显示品种选择非手术部位感染的影响因素（P=0.078）。国外有研究表明头孢呋辛对神经外科Ⅰ类切口有较好的效果[11]。由于头孢唑啉、头孢呋辛的安全性，良好的药代动力学和可接受的价格，是目前我国颅脑手术推荐的首选药物[6]。

是否首剂术前0.5～1 h给药、术后24 h停药及住院期间颅脑手术次数不同患者的感染发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而多因素分析表明术后24 h停药是手术部位感染的独立保护因素（P＜0.05）。手术部位局部组织的抗菌药物浓度与术后切口感染发生率密切相关。无论黏膜切开前还是手术过程中，均应保证局部组织的抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中可能污染细菌的药物浓度，这对预防术后切口感染至关重要。足够的抗菌药物浓度水平对切口感染的重要性及低浓度水平与高感染发生率显著相关。黏膜切开前保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度才能最大程度降低术后手术部位感染的风险。以头孢呋辛、头孢唑啉为例，头孢呋辛、头孢唑啉理论上预防外科手术部位感染的浓度是在给药后3～4 h[12]。颅脑手术的手术持续时间长，术前（黏膜切开前）1 h内开始给药才能保证足够的药物浓度[13]。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药超过48 h，耐药菌感染机会增加[6]。抗菌药物难以透过血脑屏障，一旦多重耐药菌感染，将严重影响患者的预后。

单因素结果显示手术类型、手术持续时间、术中出血量等常见导致手术部位感染的因素均未纳入独立危险因素，与文献[7-8，14-15]报道的不一致，考虑与纳入病例有关。以宋晓超等[7]报道的回顾性分析进行对比，本研究的病例特点是急诊占比高（急诊例数/择期例数：宋晓超等[7]报道为441例/1 611例；本研究：370例/172例）、术中出血量大（宋晓超等[7]报道出血量≥400 ml例数 /＜400 ml例数为 436 例 /1 616 例；本研究≥500 ml例数 /＜500 ml例数为158例/384例），但手术持续时间≥3 h占比低（≥3 h 例数 /＜3 h 例数：宋晓超等[7]报道为 1 150例/902例；本研究：323例/219例）。与择期手术相比，术前准备不充分，某些风险因素未能得到有效控制，如血糖水平、无菌操作不严等，均会增加术后手术部位感染的风险[7]。研究表明，随着手术持续时间长，机体的肌肉、组织暴露于环境的时间相应延长，细菌滋生或繁殖的机会增加，手术持续时间与术后手术部位感染密切相关[16]。术中失血量增加会造成机体血流灌注不足，免疫力下降，增加感染的发生。因此，上述因素虽未纳入危险因素，但仍应引起重视。

本研究将住院期间手术次数纳入危险因素分析，多因素分析结果显示住院期间手术次数是手术部位感染的独立危险因素。廖睿纯等[17]利用Logistic回归与神经网络预测方法分析神经外科手术术后手术部位感染的影响因素中，术后再次手术是术后手术部位感染的独立危险因素，其标准化重要性占比66.46%。住院期间颅脑手术次数增加，意味着患者的住院时间延长，医院是各种病原微生物及多重耐药菌定植和繁殖的高危环境，患者和致病菌接触的途径和机会随着住院时间的延长而增加，术后手术感染的发生率随之增加。与既往报道中住院天数增加是手术部位感染的独立危险是相一致的[7-8，16]。因此，尽可能降低再次手术的风险，减少住院天数，有利于降低术后手术部位感染率。

为了降低手术部位感染的发生率，医疗机构管理部门一直在行动，尤其是围手术期合理应用抗菌药物管理，采取了一系列的干预措施，如信息系统进行限制干预、临床药师干预、开展抗菌药物管理项目等等，这些措施取得了不错的成效，但仍有上升的空间[18-20]。本研究回顾性分析结果显示，首剂术前0.5～1 h给药和术后24 h停药可作为围手术期合理用药的干预重点。

综上所述，手术部位感染的发生是多种因素综合作用的结果，减少住院期间颅脑手术次数，合理应用抗菌药物才能有利于医疗机构控制和预防手术部位感染的发生。