中医外治法联合精细化护理对膝关节类风湿关节炎伴骨质疏松患者的影响＊

成琼 王滔 刘梨

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一类一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁[1]。目前研究发现其应属于一类变态反应性病变，其最主要的临床表现为关节部位的骨质破坏及滑膜炎症性病变[2]，往往伴随有不同程度的骨质疏松，现阶段RA仍无特效治疗方案[3]。RA好发于手部、足部的小关节，但它也会影响膝盖和其他关节[4]。其中50岁以上是RA伴骨质疏松的多发年龄，资料显示，该病在全世界的标准化发病率为3.8%，而我国发病率为3%～15.6%，65岁以上人群发病率更是高达68%[5-6]。并且随着人口老龄化发展，本病的发病率呈现逐年上升趋势。RA伴骨质疏松主要表现为关节部位的活动障碍，包括关节局部的肿胀、疼痛、僵硬、功能紊乱等，不仅严重地影响患者生活质量，并且具有相当高的致残概率，给患者造成很大痛苦。特别是多数RA患者均合并有骨质疏松症，在治疗及护理过程中很大程度上增加了护理难度及骨折概率，同时如果本病患者护理不当，极有可能直接影响到病变部位的恢复及预后[7]。为提升RA伴骨质疏松患者的临床疗效、护理质量，改善其预后，湖南中医药大学第一附属医院针对膝关节RA伴骨质疏松患者进行中医外治法联合精细化护理干预，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月-2019年3月及2019年9月-2021年2月本院骨科住院的膝关节RA伴骨质疏松患者120例。纳入标准：均已确诊为膝部RA伴骨质疏松；意识清晰，能够正常沟通；持续时间≥3个月；4分≤VAS评分≤8分；1周内未使用镇痛药或外用止痛药，研究期间未进行其他药物或非药物治疗；无严重精神、内科疾病影响治疗功效。排除标准：有明确手术指征；经过其他保守治疗3个月后，患者症状无减轻或明显加重；有关节骨折和手术史；有先天关节畸形；兼有骨结核、骨肿瘤及其他恶性肿瘤；兼有重度心、脑、肝、肾、血液疾病及发热；妊娠及哺乳期妇女；局部皮肤损伤、溃烂或皮肤病；有出血倾向的血液病；兼有精神类疾患及不能配合试验。按就诊顺序随机分为常规治疗组及联合治疗组，各60例。两组病程、性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本课题通过医院医学伦理委员会评审（审查、符合伦理要求），患者同意进行该次研究并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

常规治疗组患者在住院期间给予常规护理及布洛芬缓释胶囊（中美天津史克制药有限公司，国药准字 H10900089，规格：0.3 g/粒），1粒 /次，2次/d与抗风湿药物DMARDs给药方案口服治疗，其中DMARDs给药方案为：甲氨蝶呤（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格：2.5 mg/片）7.5～15 mg/周，硫酸羟氯喹片（上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990263，规格：0.2 g/片），0.2～0.4 g/d。常规护理内容包括常规用药指导、疾病健康指导及相关功能锻炼等。联合治疗组患者在此基础上给予中医外治法联合精细化护理，其中中医外治法予本院院内制剂消炎散（生产批号：202103221）进行外敷，具体中药组成为大黄炭 60 g，侧柏叶 60 g，牛膝 30 g，硼酸 30 g，白矾 30 g，梅片 30 g，泽兰 30 g，薄荷 30 g 等，磨为粉末状，以矾冰液冲进搅拌为糊状，隔无菌纱布外敷于关节疼痛处，厚度为2～5 mm，同时借助医用保鲜薄膜进行固定，外敷3～4 h，1次/d。精细化护理措施包括，（1）精细化健康宣教：患者住院期间及出院前为患者交代与发放健康宣教资料，涵盖了住院期间及出院期间的生活建议、预防并发症及其他禁忌等。并嘱咐患者及其家属参与到患者的自我管理中，如发现异常情况应及时告知医护人员。（2）运动康复指导：医护联合指导患者进行日常肌肉收缩及关节屈伸康复运动，并叮嘱做好关节部位的维护及保暖，并每5天进行效果反馈，若有异常则进行适当调整。（3）疼痛护理：在健康宣教的基础上，在院期间指导患者进行自我按摩及关节部位的热敷，出院后电话随访制定情况，并让患者家属参与，目的为缓解患者关节部位的疼痛感。（4）日常饮食及运动指导：邀请本院营养科资深营养师为患者的膳食结构进行调整，适当提高膳食中钙的摄入，促进破坏骨质重建。制定运动处方，进行适当运动推动钙的吸收利用，改善关节局部的血液流动，减少骨质丢失。两组均治疗4周后评定效果。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效 疗效评定标准：根据《中药新药临床研究指导原则》，对患者疗效进行分析和判断。临床控制：膝关节疼痛及其相关临床表现消失或基本消失，工作生活基本正常；显效：疼痛等症状明显减轻，仅在过度工作或天气变化时出现轻微疼痛；好转：疼痛等症状有所改善，但病情轻重不一，对体力劳动耐受。无效：干预后临床症状无改善，甚至加重[9]。总有效率=（临床控制+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 关节肿胀程度 借助浮髌试验对两组干预前后关节肿胀程度进行评价：其中浮髌试验阴性记0分；程度较轻的浮髌试验阳性记1分；膝关节中髌骨与健康膝关节比较发现轻度隆起记2分；髌骨与健康膝关节比较发现明显隆起记3分；膝关节髌骨难以向股骨髁下压记4分[9]。

1.3.3 疼痛 采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分评定两组干预前后疼痛程度的变化；总分0～10分，评分越高，提示疼痛强度越高[7]。

1.3.4 生活质量 借助健康调查简表（SF-36）评分评估两组患者的干预前、出院前及出院后1个月的生活质量，涵盖了情感、生理、社会等8个纬度，分数范围为0～100分，分数越高提示该患者的生活质量越好[8]。

1.3.5 实验室指标 在干预前后早晨空腹抽取肱静脉血，于本院检验科统一检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞沉降率（ESR）指标。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间均值比较采用两独立样本t/t’检验，干预前后比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，两样本等级资料比较，采用Mann-WhitneyU检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

联合治疗组总有效率高于常规治疗组，联合治疗组临床疗效优于常规治疗组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组关节肿胀程度比较

两组干预前关节肿胀程度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组干预后关节肿胀程度评分较干预前下降（P＜0.05），同时联合治疗组关节肿胀程度评分较常规治疗组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组关节肿胀程度比较[分，（±s）]

表3 两组关节肿胀程度比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 干预前 干预后常规治疗组（n=60） 2.46±0.38 1.02±0.32*联合治疗组（n=60） 2.44±0.37 0.25±0.07*t值 0.363 1.671 P值 0.357 0.002

2.3 两组疼痛比较

联合治疗组及常规治疗组干预前VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后VAS评分较干预前均显著下降（P＜0.05），同时联合治疗组VAS评分较常规治疗组低（P＜0.05），见表4。

表4 两组疼痛比较[分，（±s）]

表4 两组疼痛比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 干预前 干预后常规治疗组（n=60） 7.58±2.32 1.56±0.10*联合治疗组（n=60） 7.53±2.24 0.53±0.06*t值 0.676 0.876 P值 0.376 0.011

2.4 两组生活质量评分比较

联合治疗组及常规治疗组干预前SF-36评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组出院前及出院后1个月SF-36评分较干预前均显著提高（P＜0.05），且联合治疗组出院前及出院后1个月SF-36评分比常规治疗组更高（P＜0.05），见表5。

表5 两组生活质量评分比较[分，（±s）]

表5 两组生活质量评分比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 干预前 出院前 出院后1个月常规治疗组（n=60） 57.15±3.075 73.75±5.263*70.56±4.706*联合治疗组（n=60） 57.68±3.013 81.28±5.691*77.86±5.024*t值 1.681 2.405 2.025 P值 0.095 0.019 0.007

2.5 两组实验室指标比较

两组干预前CRP和ESR水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组干预后CRP和ESR水平均明显降低（P＜0.05），且联合治疗组CRP和ESR水平较常规治疗组低（P＜0.05），见表6。

表6 两组实验室指标比较（±s）

表6 两组实验室指标比较（±s）

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 CRP（mg/L）ESR（mm/h）干预前 干预后 干预前 干预后常规治疗组（n=60） 20.71±5.72 12.34±3.24* 40.68±9.63 21.47±5.55*联合治疗组（n=60） 20.18±5.36 6.57±2.32* 40.28±9.57 14.56±4.69*t值 1.351 5.712 0.375 4.527 P值 0.184 0.002 0.685 0.005

3 讨论

RA是由多种因素引起的关节部位的慢性疾病，有研究表明，炎性改变及氧化应激等生物学过程在本病的发生、发展中起着了重要作用，同时多导致骨质疏松症的发生，故临床上多与骨质疏松症合并出现，主要表现为关节部位的活动障碍，包括关节局部的肿胀、疼痛、僵硬、功能紊乱等[9-10]。中医认为膝关节RA合并骨质疏松症的发病与外伤（闪挫劳损）、肝肾亏虚、风寒湿邪侵袭机体、不良姿势、负重等因素引起的局部相关经脉闭阻、脉络不通，气血瘀滞，不通则痛有关，加之养护失当，进而引发筋骨失养、脊柱功能失衡，发为本病。可归属于“痹症、腰腿痛、骨痹”范畴。病程日久则“久病入络，久病必瘀”，在治疗上应以通畅经络气血，气血调和，则病痛自消[11]。此外，由于中医外治法具有疗效佳、见效快、创伤小、费用低、痛苦轻、副作用少等优势，因此对治疗本病具有一定的优势[12-13]。本研究所用中医外治消炎散由中医经典外用方剂“消炎散”化裁而来[14]。具有调和气血，活血通络，清热利湿消肿的功效，在临床上多适用于外科肿痛类疾病，并取得了较好的临床疗效[15-16]。

精细化护理是在常规护理的基础上进一步提出来的护理模式，能够有效补充常规护理不甚实用、重点不突出、延续性不足等缺点[17]，能够有效地加速患者康复[18]。在本研究中，通过实施中医外治法联合精细化护理干预膝关节RA伴骨质疏松患者，取得了较好的临床疗效，有效地提升了患者的生活质量。精细化护理是临床护理加强诊疗及护理质量的必然要求，对提升患者的就医体验及提升医护服务质量存在重大意义。其最终目的为较大程度地改善服务质量，推动传统的常规护理管理模式向精细化护理管理模式前进，对提升护理治疗及临床疗效，减少不良事件的发生具有重要意义[19-21]。在本研究中，经中医外治法联合精细化护理干预后，联合治疗组的总有效率为91.67%，显著高于常规治疗组的68.33%（P＜0.05）；干预后，两组关节肿胀程度评分、VAS评分、CRP及ESR水平均较干预前显著下降（P＜0.05），同时两组出院前及出院后1个月SF-36评分均较干预前显著提高（P＜0.05），其中，干预后，联合治疗组关节肿胀程度评分、VAS评分、CRP及ESR水平均低于常规治疗组（P＜0.05），联合治疗组出院前及出院后1个月SF-36评分均高于常规治疗组（P＜0.05）。

综上所述，中医外治法联合精细化护理能够有效改善膝关节RA伴骨质疏松患者的关节肿胀、疼痛情况，并有效改善其生活质量，其具体机制可能与中医外治法联合精细化护理能够抑制炎症反应有关。