中鼻甲成形术对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻腔功能的影响

姜文锋 殷亚磊 曾雄文 姜翠菊 蔡永明

慢性鼻窦炎伴鼻息肉是临床上耳鼻喉科常见疾病，其治疗难度较大，症状严重的患者必须行手术治疗[1]。功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是常规的手术治疗方式，鼻内镜下通过鼻窦电动切割器辅助切除鼻腔息肉[2]，并开放病变鼻窦气房清除窦内病变，术中对于中鼻甲的处理有多种方式，中鼻甲成形术是在鼻内镜下切除鼻息肉，通过开放病变鼻窦并清除病变，及塑造中鼻甲骨质形态的手术方式。此种手术方式因鼻内镜的辅助增大手术视野，无须过多损伤正常中鼻甲黏膜，但是其对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者术后鼻腔功能的影响尚未进行系统性研究，故本研究探究中鼻甲成形术对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者术后鼻腔功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月-2019年10月于深圳市中西医结合医院就诊的68例慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者。纳入标准：（1）符合文献[3]中CRSwNP诊断标准，且伴有嗅觉功能障碍；（2）所有患者均有不同程度的流脓、流涕，鼻腔堵塞等临床症状；（3）药物治疗一定疗程后症状改善不明显。排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）合并认知障碍或精神疾病；（3）合并恶性肿瘤；（4）处于妊娠期或哺乳期妇女；（5）先天性存在嗅觉障碍。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组34例。对照组男18例，女16例；年龄21～63岁，平均（39.56±8.15）岁；病程3～15年，平均（7.45±1.02）年；临床分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型9例。观察组男19例，女15例；年龄20～65岁，平均（40.02±7.98）岁；病程3～14年，平均（7.51±1.01）年；临床分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本经医院伦理委员会批准，已获得患者家属签署的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行功能性内镜鼻窦常规手术治疗，方法如下：患者取仰卧位，予以气管插管全身麻醉，麻醉成功后根据鼻窦螺旋CT扫描确定手术范围，鼻内窥镜下通过鼻窦电动切割器辅助切除鼻腔息肉，并开放病变鼻窦气房，清除窦内病变，有鼻中隔偏曲影响操作者则予以矫正鼻中隔，中鼻甲有息肉样变则切除息肉样病变软组织，泡性中鼻甲则将外侧壁开放，中鼻甲前下缘骨质不予去除。清除完全后，用生理盐水彻底的冲洗窦腔，利用明胶海绵填塞术腔，术后予以抗感染治疗3 d。术后3 d将明胶海绵取出，再次彻底冲洗清洁术腔，完全清洁干净后，鼻用激素喷鼻。术后14 d再次在鼻内镜下清洁分泌物及血痂，术后随访1年，前3个月每月随访1次，3个月后每2个月随访1次。

1.2.2 观察组 在对照组手术基础上同期行中鼻甲成形术进行治疗，方法如下：功能性内窥镜鼻窦常规手术操作完成后，沿中鼻甲纵行切开前下缘黏膜达中鼻甲骨质，用鼻中隔剥离子分离中鼻甲外侧黏膜，然后用鼻科磨钻头打磨前下缘外侧面骨质，将中鼻甲骨质磨薄塑形，操作时用棉片将中鼻甲外侧面黏膜瓣推向后上方加以固定保护，于中鼻甲内侧面放置棉片固定防止中鼻甲骨折飘移。若中鼻甲下缘低于下鼻甲附着处上缘，则分离中鼻甲内侧面黏膜后将中鼻甲下缘骨质部分切除，使其下缘与下鼻甲附着处上缘在同一水平上，最后将剥离的中鼻甲黏膜复位，完成手术，用生理盐水彻底的冲洗窦腔，利用明胶海绵填塞术腔，术后处理与对照组相同。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组疗效。临床疗效评价标准：痊愈为患者1年后所有临床症状均完全消失，嗅觉完全恢复，鼻内镜下可见窦口开放正常；好转为患者所有临床症状均明显减轻，鼻内镜下可见窦腔部分水肿，存在少量异常脓性的分泌物或者窦腔内可见明显的肉芽组织，嗅觉明显改善；无效为所有临床症状仍存在无改善甚至加重，鼻内镜下可见息肉形成及窦腔发生粘连，窦口未正常开放，存在较多脓性分泌物[3]。总有效=痊愈+好转。（2）比较两组术前和术后3个月的鼻腔功能。通气功能指标包括鼻腔容积（NCV）、前鼻孔与鼻腔横截面最小的部分的距离（DCAN）、气道阻力和鼻腔横截面最小部分的面积（NMCA）。采用鼻压测压器联合反射仪测定以上指标。（3）比较两组术前和术后3个月的黏膜形态情况。黏膜形态情况采用Lund Kennedy评分表进行评估，根据患者鼻黏膜情况进行评分，包含结痂、瘢痕、鼻漏、水肿、息肉，共有5个条目，每个条目根据其症状的严重程度在0～2分进行评分，分数越高说明患者黏膜形态越差[4]。（4）比较两组术前和术后1年的嗅觉功能。在患者术前及术后1年采用T＆T试嗅法评估患者嗅觉，分数范围为-2～6分，-1～1分表示嗅觉正常，小于-1分表示有嗅觉功能亢进，高于1分表示嗅觉功能减退，且随着分数的升高，嗅觉功能减退越严重[5]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率为94.12%，高于对照组的76.47%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组鼻腔功能比较

术前，两组NCV、DCAN、气道阻力、NMCA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组气道阻力、DCAN均低于术前，且观察组气道阻力、DCAN均低于对照组，两组NMCA、NCV均高于术前，且观察组NMCA、NCV均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组鼻腔功能比较（±s）

表2 两组鼻腔功能比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 气道阻力[kPa/（s·L）]DCAN（cm）NCV（cm3）NMCA（cm2）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组（n=34） 3.01±0.29 0.82±0.21* 1.90±0.31 1.76±0.21* 11.71±1.22 15.02±1.97* 0.41±0.07 0.52±0.13*观察组（n=34） 2.98±0.31 0.41±0.17* 1.88±0.28 1.64±0.15* 11.74±1.24 19.03±2.10* 0.42±0.08 0.61±0.14*t值 0.412 8.848 0.279 2.711 -0.101 -8.121 0.549 2.747 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组黏膜形态及嗅觉功能评分比较

术前，两组黏膜形态评分、嗅觉功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1年，两组嗅觉功能评分低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，两组黏膜形态评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组黏膜形态及嗅觉功能评分比较[分，（±s）]

表3 两组黏膜形态及嗅觉功能评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 黏膜形态评分 嗅觉功能评分术前 术后3个月 术前 术后1年对照组（n=34） 5.31±0.82 3.71±0.51*4.91±0.52 1.01±0.32*观察组（n=34） 5.40±0.71 2.32±0.41*4.89±0.48 0.79±0.25*t值 -0.484 12.386 0.165 3.159 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

鼻腔、鼻窦黏膜发生炎症持续在12周以上易形成慢性鼻窦炎，易合并鼻息肉形成[6]。其临床症状为流脓、流涕、鼻腔堵塞等。其治疗常需要依赖内镜鼻窦手术，功能性内窥镜鼻窦手术对鼻腔息肉进行清除、开放鼻窦并清理鼻窦内病变，在术中往往除对中鼻甲息肉样病变组织及泡性中鼻甲予以干预外，未对中鼻甲骨质进行处理，临床上行手术治疗后出现中鼻道狭窄阻碍鼻窦引流，中鼻甲与鼻腔外侧面粘连，疾病复发从而影响鼻腔功能及嗅觉功能障碍的患者仍存在一定的比例[7]。故为了给CRSwNP患者提供更有利的手术方案，中鼻甲成形术逐渐应用于临床，该术式对患者中鼻甲的正常黏膜损伤少，但是其手术效果需要进一步的探讨。

中鼻甲成形术是在内镜的辅助下将正常中鼻甲黏膜予以分离并加以保护后对中鼻甲骨质予以处理，其对正常黏膜的损伤较小，对保留鼻腔正常生理功能具有积极意义。内镜的应用可以扩大手术视野，降低操作难度。

在本次研究中，观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），与王俭等[7]研究一致。说明中鼻甲成形术治疗CRSwNP效果更好。可能原因是中鼻甲成形术后将获得更为通畅的中鼻道，为术腔清理、局部冲洗及喷药提供有力保障，从而促进术腔上皮化、保证鼻窦引流通畅，减少复发，故其治疗效果更好[8]。

气道阻力、DCAN、NMCA、NCV均是评价鼻腔功能的指标，气道阻力、DCAN值越高，说明鼻腔功能越差；NMCA、NCV值越大，说明鼻腔功能越好[9]。在本研究中，术后3个月，观察组气道阻力、DCAN均低于对照组，且NMCA、NCV均高于对照组（P＜0.05）。说明中鼻甲成形术可以更好地改善患者鼻腔功能。可能原因是中鼻甲成形术是通过骨质塑形来缩小中鼻甲，而无须切除正常具有功能的中鼻甲黏膜，对鼻组织的损伤较小，故鼻腔功能得到更大程度的保留，故术后鼻腔通气功能更好[10]。

嗅觉功能是评价嗅觉细胞恢复的指标，值越大，说明嗅觉细胞损伤越严重，其恢复越差；黏膜形态评分是评价术后黏膜恢复的指标，值越大，说明患者黏膜恢复越差[11-12]。在本次研究中，术后1年观察组嗅觉功能评分低于对照组（P＜0.05）；术后3个月观察组黏膜形态评分低于对照组（P＜0.05）。说明内镜下中鼻甲成形术对保护嗅觉功能及黏膜更有利，可能原因是嗅觉细胞大部分位于鼻腔上部，在中鼻甲成形术中是通过内镜下处理中鼻甲前下缘骨质，对中鼻甲内侧面及鼻腔上部的损伤小，中鼻甲成行术后缓解了嗅裂阻塞鼻腔气流可达鼻腔上部嗅膜区，故嗅觉改善[13]。

综上所述，中鼻甲成形术治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者可提高治疗效果，更好地改善患者鼻腔功能，对黏膜恢复有利。