孕期运动干预及影响因素的研究进展

张 敏，张 贤，赵笑云，胡晓辉，辛玉洁

（郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001）

随着我国经济社会的发展及居民生活方式的改变，孕期肥胖和妊娠期糖尿病发病率呈明显上升趋势[1-2]。在Timmermans等学者[3]的系统综述和Meta分析中，收集了全球多个地区超过100万名孕产妇的数据，研究结果表明，孕期体质量（BMI）增加会导致妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压、子痫前期、剖宫产和大于胎龄儿（LGA）等的发病风险增加。而孕期运动干预可以有效改善孕妇的妊娠结局、减少孕期体质量增长、降低巨大儿出生率[4]。尽管世界各地的指导方针都建议无禁忌证孕妇参加产前体育活动，但在怀孕期间，只有不到15%的妇女能达到每周150分钟中等强度体育活动的最低推荐量[5-6]。国内相关调查显示，多数孕妇对孕期运动持积极态度，但合理运动比例较低、运动形式单一、缺乏科学安全的运动知识，需要指导和鼓励[7]。本文对孕期运动干预的相关内容进行综述，旨在为日后开展孕妇运动相关干预提供依据，帮助孕妇建立积极健康的生活方式，促进母婴安康。

1 孕期运动类型

由于孕期女性解剖、生理发生的改变及胎儿安全的需要，医生及其他产科保健人员在向孕妇推荐运动方案前，需进行全面的临床评估[8]。

1.1 有氧运动

有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的强度低且富韵律性的运动。有氧运动有利于孕妇心肺功能的改善，有利于控制孕妇体重增长。美国妇产科医师协会已证实散步、游泳、静态自行车、慢跑等在孕期为安全的运动项目[8]；《2019年加拿大孕期锻炼临床实践指南》[5]提出，孕妇应避免进行有跌倒或撞击风险的活动，如骑不稳定的自行车、高山滑雪、骑马、滑冰、体操和举重等。瑜伽是适宜大多数孕妇的运动方式，主要通过动作、呼吸、冥想等相互配合，达到自然放松状态，是一种身心融合的运动[9]。瑜伽可锻炼孕妇的肌肉、骨盆、关节及韧带，缓解孕妇身体不适，改善睡眠，减少妊娠期糖尿病、高血压的发生，并且能够降低产后抑郁的发生率[10]。韦欣[11]将60名初产妇分为对照组和观察组，对照组给予常规孕期定期产检及孕妇学校课程，观察组在对照组的基础上分别于孕早、中、晚期给予针对性的瑜伽运动指导和监督管理。结果表明，瑜伽运动能有效提高阴道分娩率、降低剖宫产率、缩短产程。游泳等水上运动较陆上运动更加有趣、安全。这是由于水的浮力不仅能创建一个舒适的身体感觉，而且可减少关节的损伤，便于使用屈肌和伸肌，帮助减少疼痛感。此外，静水压的增加可使静脉回流增加，减少水肿的风险[12]。但由于场地、人员、资金等的限制，国内针对游泳相关的孕期运动干预较为不足。此外，有氧运动有绝对和相对禁忌证，有禁忌证的孕妇不适合运动，具体见表1[8]。

表1 孕期有氧运动的绝对禁忌与相对禁忌

1.2 抗阻运动

抗阻力训练（俯卧撑及哑铃、杠铃等器械运动）即力量训练，能够增强肌力与耐力，改善肌肉功能，调节孕妇的生物力学结构，从而缓解腰背部疼痛、增强体质、控制体重等[13]。黄小云[14]根据妊娠期糖尿病患者情况制定个体化的等长抗阻力运动处方，结果显示，患者的血糖水平变化及妊娠结局明显改善。目前的研究大多将抗阻力训练与其他干预形式联合应用于孕妇，单独运用抗阻力训练的研究较少，抗阻运动的单独效应需更多研究加以验证。

1.3 肌肉训练

盆底肌肉锻炼又称凯格尔运动（Kegel exercises），是指患者有意识地对以耻骨、尾骨肌肉群为主的盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼[15]。孕妇孕期和分娩期的腹压增加、盆底支持结构胶原减少等，会使盆底肌肉肌力降低，盆底组织松弛，易引起盆底功能障碍性疾病，其中以压力性尿失禁（SUI）为主[16]。Sangsawang等[17]对筛查出符合标准的28篇文献进行系统分析得出：妊娠期SUI的平均患病率为41%（18.6%～60%），且随孕龄增加而增加；盆底肌肉锻炼有助于恢复盆底肌张力，预防盆底功能障碍性疾病。在王颖[18]的研究中，对干预的60名孕妇实施一对一的盆底肌锻炼指导，并由家属督促并记录锻炼日记，结果显示，孕（产）妇进行盆底肌功能锻炼能够增强盆底肌张力，第二产程明显缩短，产后盆底功能恢复较快，可减少产后盆底功能障碍性疾病的发生。

1.4 联合运动方法

孕期运动干预的相关研究中抗阻力训练和有氧运动常联合应用，如健身操和弹力带、散步和哑铃等。相比于单纯进行有氧运动，有氧运动与抗阻力训练相结合可更有效地改善母胎结局[5]。陈乐琴等[19]探究运动干预对妊娠期糖尿病孕妇血糖及妊娠结局影响的Meta分析中，对运动干预方式进行了亚组分析，发现有氧运动联合抗阻运动干预对降低妊娠期糖尿病相关巨大儿发生率的效果最佳。妊娠相关下腰痛（PLBP）是妊娠期常见的并发症，发病率高达70.4%[20]，而且患有下腰痛的孕妇在产后还可有持续性疼痛发作。王军等[21]对已确诊下腰痛的孕妇采用为期4周的个性化抗阻训练（弹力带）联合有氧运动（提肛、腿部及骨盆运动）干预，结果显示，干预后孕妇疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍（ODI）评分、焦虑自评量表（SAS）评分、抑郁（SDS）量表评分均显著降低，说明个体化抗阻训练联合有氧运动在改善下腰痛症状中安全有效。

2 运动方法

2.1 孕期运动强度

孕妇孕期运动多采取中等强度锻炼，在锻炼的过程中采取“说话监测”的方法，即孕妇在锻炼时可以无困难交谈，也可以采用Borg主观疲劳程度量表来监测，评分表范围在6～20分，一般13～14分（有点难）即可。在采取监测心率的方法时，日本孕妇安全管理指南[22]中推荐心率在150次/分以下，自觉性运动强度在“偏困难”以下，在进行连续运动时，自觉性运动强度在“偏轻松”以下。加拿大孕期锻炼临床实践指南对运动强度和目标心率范围的描述较为详细，见表2[5]。但在采用此种方法时需注意个别孕妇心率反应较迟钝，可能会表现为正常心率，因此孕期采用主观体力感觉评分表来监测运动强度可能比心率参数更加有效[8]。孕前经常久坐的孕妇，孕期运动强度应循序渐进；孕前有规律锻炼的孕妇可以进行较高强度的锻炼，但高强度锻炼对孕期安全及功效尚不明确，需在受监测环境中进行，如出现头晕、呼吸困难、阴道出血或宫缩、腹痛、小腿疼痛或肿胀、羊水流出等症状，建议立即停止运动。

表2 孕期锻炼的目标心率范围

2.2 运动频率及时间

不同研究中对孕妇进行运动干预的频率和时间存在差别，但是多数集中在每周3～5次，每次30～60 min。孕妇每周应累计进行至少150 min的中等强度体力活动，至少3天/周，鼓励每天都进行锻炼，即使不能按要求做到，低于建议强度的锻炼也可带来一定好处，同样需要积极鼓励[5]。丹麦的孕期运动指南[23]建议健康孕妇无论孕前是否活跃，孕期每天需进行至少30分钟的适度身体活动。《中国2型糖尿病防治指南》[24]中提到，孕期糖尿病患者鼓励有氧运动和阻力运动，但每次运动时间需小于45 min。同时，根据白天子宫收缩的变化以及阵痛发生周期的研究，认为上午10点到下午2点左右出现宫缩的频率较少，是适合孕妇运动的时间段[22]。同时需注意在运动时穿宽松合身的衣服和有支撑作用的文胸，运动前后需要有10～15 min热身和降温的环节。长时间的锻炼应在常温或环境可控制的条件下完成，注意水分和能量的补充。

3 孕期运动干预的效果

3.1 对妊娠期并发症的影响

妊娠期糖尿病患者胎儿处于高血糖环境，巨大儿发生率增高，孕妇分娩结局及预后变差。患病母亲再次妊娠时及其子代患糖尿病及其相关疾病风险明显增加[24]。有研究指出，妊娠期糖尿病孕妇的自我效能感低下，认为运动不安全，不敢运动[25]。而相关研究已证实，运动有助于血糖水平的控制，可有效改善妊娠期糖尿病孕妇分娩结局、降低早产等的发生率[26]。除此之外，适当运动有助于加快食物的消化吸收，在控制孕妇体质量、降低妊娠期糖尿病发生率方面也起到了重要作用[27]。虽然美国妇产科医师协会将妊娠期高血压列为有氧运动的绝对禁忌证，但值得注意的是，目前有越来越多的证据表明适当的运动对妊娠期高血压患者有潜在的、长期的益处，可以改善妊娠期高血压的一些病理生理特征（提高促炎性细胞因子的表达，增加一氧化氮产生，提升线粒体数量等）[28]。鉴于此，仍需进一步的研究来证实妊娠期高血压患者运动干预的安全性和有效性。

3.2 对分娩结局和新生儿健康的影响

孕期运动不仅可以降低妊娠期糖尿病相关巨大儿的发生率，而且可以减少非糖尿病巨大胎儿（NDFMS）的发生。妊娠期增重过多是NDFMS发生的高危因素，有充足的证据支持孕期运动可以维持妊娠期体质量正常增长，减少NDFMS的发生率[29]。王桂英等[30]在进行延续性围产期运动的研究中发现，运动可以缩短分娩产程，促进自然分娩；有效控制新生儿体质量；不会增加未足月胎膜早破及早产的发生率。近年来，我国早产儿发生率逐渐增高，杨丽萍等[31]对孕期运动与早产的关联性研究结果提示，孕晚期（27周后）运动是早产的保护性因素，其与未运动相比早产率减低。也有学者指出，孕期运动会降低胎盘循环，增加早产的风险[32]。然而有Meta分析[33]显示，孕期运动干预不会影响早产率。因此孕期运动与早产发生的关系还需进一步证实。

3.3 对心理社会状况的影响

牛宏妍[34]通过定期开设孕期运动课，提高了孕妇对护理人员的满意度，提升了孕妇分娩自我效能，使产妇产程缩短，自然分娩成功率升高，产后恢复情况也更佳。同时，运动课程的开设及干预可改善产妇产后压力，减轻亲属的照顾压力。阮伶俐等[35]通过一项针对1 712例孕妇孕期运动模式与抑郁的队列研究，发现全孕期运动模式与孕妇在孕早、中、晚期抑郁均负相关（OR=0.502、OR=0.455 和 OR=0.480）。刘新华等[36]采用妊娠相关焦虑量表把孕妇根据焦虑状况分为高分组与低分组，进行运动干预后，发现运动可以显著降低低分组孕妇的焦虑、抑郁情绪，证实孕妇可以通过适当的运动来缓解焦虑抑郁状态。除此以外，孕期盆底肌肉锻炼可促进产后盆底肌功能的恢复，促使阴道肌肉尽快恢复弹性，进一步提高性生活质量和满意度[37]。

4 影响孕期运动的因素

孕期运动受孕妇年龄、产次、分娩意愿、是否自然受孕及有无合并症等影响[38]。计划阴道分娩的孕妇会有意识地为阴道分娩做准备，积极参与锻炼，依从性也较高。孕期运动还与孕妇自我效能、运动知识、社会支持、孕前运动水平、受教育水平、家庭收入等有关[39]，其中孕前运动水平较高的孕妇在孕期依旧更为活跃，提示我们需要鼓励育龄女性孕前即建立积极健康的生活方式，培养运动习惯。而运动相关知识与运动自我效能是孕期运动的重要影响因素，也是医护人员提高运动干预依从性和效果时需要考虑的重要因素。

4.1 孕期运动相关知识

知信行理论和健康促进相关理论均认为，获取足够的知识有利于健康相关信念的产生，进而促进健康行为。大部分孕妇缺乏科学的运动知识，不清楚孕期运动的强度、频率，不了解有氧运动禁忌证及停止运动的信号，这些都极大地影响了孕期运动的实施[7]。在杨红梅等[40]的研究中，孕妇运动知识掌握情况处于较低水平，孕妇运动知识与运动水平呈正相关。尹亚楠等[41]探究不同时期孕妇对运动的认知情况时，同样印证了孕妇对运动知识不了解是孕期运动的阻碍，提示孕期运动知识的健康宣教对于孕期运动行为具有重要意义。因此，鼓励各医院在孕妇学校产前教育课程中增加孕期运动的相关内容，帮助孕妇掌握科学的孕期运动知识，提高运动信心。

4.2 自我效能

自我效能一词由美国斯坦福大学心理学家阿尔伯特·班杜拉（Albert Bandura）提出，指人们对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念[42]。美国学者Bland等[43]于2013年编制了英文版孕妇运动自我效能量表（P-ESES）。我国杨红梅等[44]于2017年对该量表进行了汉化和修订，形成了含克服运动障碍、克服情绪障碍、克服支持障碍3个维度共10个条目的中文版孕妇运动自我效能量表，经验证该量表具有良好的信效度。相关研究已证实，自我效能是孕期运动的重要促进因素[45]。而梁艳等[46]的调查结果显示，目前孕妇的运动自我效能感处于中等偏下水平，与孕妇对孕期运动的利弊认识不完善有关。同时，社会支持、孕周、参加孕妇学校次数等都是影响孕妇运动自我效能感的重要因素。在程远尊等[47]的研究中还提到了应对方式对孕妇运动自我效能的影响，两者呈正相关。目前针对孕妇运动自我效能干预的研究相对较少，有必要在日后研究中基于自我效能理论进一步探讨孕期运动干预的相关策略。

5 结语

孕期运动干预已引起国内外学者的广泛关注。在排除相对或绝对禁忌证的基础上，孕期适度运动对孕妇、胎儿、婴儿及产妇远期健康均有益。目前国内尚无具体的孕期运动指南，部分研究中孕期运动方案的制定缺乏循证依据。结合上述文献回顾，对我国今后的相关研究提出以下建议：（1）基于循证，探讨针对不同情况最佳的运动类型、时机、强度、频率和时间；（2）开展多中心、大样本的对照实验，提高结果的证据水平；（3）提倡多学科合作制定孕期运动方案，确保运动方案的安全性、持续性和有效性；（4）针对影响孕期运动的因素，探讨针对育龄妇女孕前和孕期运动干预的策略，提高运动依从性。