体外循环模拟教学中护生临床思维及核心技能的培养研究

王瑞枝，杜雪江

（内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010000）

体外循环（CPB）作为心血管外科领域极其重要的一项辅助技术，具有高风险和学科交叉等特点[1]，对实施此项操作的护理人员综合能力具有较高要求。然而目前国内针对体外循环技术的专业培训尚处于起步阶段，相关教学模式、手段的应用性不强、系统化不够。如何在开展体外循环教学实践时更好地帮助学生迅速提高临床思维和专科核心技能，对于体外循环技术的开展及推广具有重要意义。医学教育的最新研究成果显示[2-4]，学生临床思维的确立和专业核心技能的发展必须基于教学手段和质量的提升，基于教学形式和方法的改善。本课题在结合手术室及体外循环学科特点的基础上，构建了基于高仿真模拟系统的体外循环模拟教学模式。本文将以实验观察的形式评估该教学模式的应用效果，以期为高风险专科护理人才培养提供实践依据，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据方便抽样原则选取进入临床实习的本科护生共40名纳入研究，其中男2名，女38名，平均年龄（22.1±0.8）岁。具体教学实验开展时间定为2019年10月至2020年6月，教学团队由本院具备多年体外循环临床经验的高年资护师牵头组织实施，全部入组护生对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 模拟教学的设备与平台 将与专业培训内容相匹配的全方位生理驱动型模拟硬件系统及其软件配置平台应用到具体教学实践中。包括：（1）Orpheus Perfusion Simulator型灌注模拟器：该模拟器由整身人体模拟组件、计算机交互模块、监视屏幕及打印设备等组成。模拟器的核心组件模拟人可与人工心肺机器及监测仪器连接，可以实时模拟并反映体外循环手术过程中的生命体征及相关指标，如真实情境下手术机体各项生命体征、血流动力学性质、正常生理学与心脏病理状态下相关动脉和静脉血气值、气体流量和氧气浓度、温度控制以及活化的凝血时间等；计算机交互模块可以根据单项体外循环操作内容开展系统进气、停泵训练，也可以针对具体病例进行插管选择、深低温停循环处理操作训练。（2）体外循环设备与辅助耗材：包括STOCKERTS5型人工心肺机、配有实时生物监测系统（平面监测—心脏停搏液压力监测—动脉端泵压监测）、MAQUET7800鼓泡氧合器、动脉微栓过滤器、Medtronic氧饱和度监测仪、成人体外循环管道、心脏停搏液管道、管道钳以及预充液等设备或耗材。（3）体外循环模拟软件：包括CAPP规划系统、UG设计、Mimics图像重建、Adams运动仿真等二次开发的个体化软件平台，为“Orpheus”模拟设备体外循环操作提供客观、科学的技术支撑，实现逼真的体外循环与心脏手术配合环境、过程及动作检测。

1.2.2 模拟教学的方法构建（1）教学理念及资源准备：根据体外循环培训特点，教学开展前进行集体理念转化的构建培训，对教学路径进行实际分析，统一相关教学原则、目标及流程，强调在创立高仿真临床情景下突出基于问题解决的多元化启发教学，要求在理论课程和实践课程结合的基础上进行分组学习（每组3～4名护生为一组，设立组长1名），并明确分阶段考核验证指标。（2）以PBL为基础的教学路径设计：带教教师将体外循环过程以及心脏手术配合中各项操作项目、任务手段以“病例引导下的问题学习”方式设定教学计划，突出启发式、自主式互动教学。首先，教学团队要给予护生心脏解剖、病理生理、血流灌注、循环保护等相关理论知识的培训，使护生建立基本的专科思维；具体理论讲授中，教师要以思维导向引领出发，对体外循环操作中涉及的护理诊断、过程控制、病情监测等知识单元设置思考题，提出问题。给予充分高仿真情境下的基础模拟训练，将临床中各种体外循环场景进行有效整理设计，在教师指导下，使护生在表现出符合逻辑的各种心脏手术临床场景、事件、体征面前，大胆求证，大胆处理各种突发状况。训练过程要突出病例分析特点，在尽量贴近典型操作项目的情景再现下进行大量实操练习；要以“设问—观察—实验—纠错—再实验”为步骤，教学语言突出PBL策略，从纵横两方面进行辩证教学，尽量拉近临床与模拟的距离。（3）高仿真情景下的模拟训练内容：①全身肝素化、体外环路建立后开始体外转流。②转流过程中各种可能的异常表现、高危突发状况处理。③血流生理参数的实时模拟监测，使护生系统掌握CPB各种技能操作要领，及时准确调节流量和压力；提高对CPB中诸如主泵压力增高、液平面过低、静脉回流不畅、动脉系统进气、氧合器氧合不佳及功能下降等不良风险事件的判断、预警及处理等，使护生在知识内化中实现感性认识并最终完成能力转化，从而在面对错综复杂的临床环境时可以抓住主要矛盾，做出迅速反应。

1.2.3 评价方法（1）培训任务结束后对教学效果进行观察，采用评判性思维能力测量表（CTDI-CV）中文版[4]对护生临床评判性思维能力进行评估。CTDI-CV量表由7个维度共70个条目构成。从“非常赞同”到“非常不赞同”分为6级，负性条目赋值为1分、2分、3分、4分、5分、6分，正性条目反向赋分。总分70～420分，得分281～350分表明有正性评判性思维能力，＞350分表明评判性思维能力强。CTDI-CV量表经国内护理教育家评定，显示具有较高信、效度，α系数0.9。（2）在参考文献基础上[5-8]设计体外循环操作评价标准，对护生CPB专科技术技能进行过程性阶段考核及终端考核，具体考核项目包括：CPB基础理论测评、灌注技术操作和CPB不良事件处理，每个亚类项目满分为100分。测试结果分为优（80～100分）、良（70～79分）、平（60～69分）、差（＜60分）4个等级，计算优良率。（3）采用教学评估问卷获取护生对体外循环模拟教学应用的满意度，该测量工具由研究者参考相关文献[9-11]设计完成，由“促进知识内化”“提高辩证思维”“提高学习兴趣和实操体验”“发展潜能与创新”4个项目构成，采用“满意”“不确定”和“不满意”进行调查描述，统计满意率。由研究者统一指导语，护生现场填写，做好过程控制。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据资料进行处理，定量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料行 χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CPB专科技能培训护生评判性思维能力测量结果（见表1）

表1 培训前后CTDI-CV总分及不同维度得分情况（±s，分）

表1 培训前后CTDI-CV总分及不同维度得分情况（±s，分）

项目 基线调查（n=40） 培训后（n=40）P寻找真相开放思想分析能力系统化能力自信心求知欲认知成熟度总分27.15±6.23 30.42±7.03 28.30±6.50 30.21±5.51 25.15±4.29 24.45±5.08 30.22±7.17 194.21±40.33 28.13±6.52 37.50±6.92 37.43±7.45 31.07±7.41 37.30±5.37 29.42±5.25 35.50±7.41 234.07±42.15＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 CPB专科技能培训护生过程性考核及终端考核结果（见表2）

表2 过程性考核及终端考核结果[n（%）]

2.3 CPB专科技能培训护生对体外循环模拟教学的评价结果（见表3）

表3 教学效果问卷满意度情况[n（%）]

3 讨论

3.1 临床思维、核心技能对CPB管理有重要影响

随着医疗技术的不断进步，体外循环（CPB）作为维持全身组织器官血液供应的生命支持技术在心脏外科手术中的应用日益增多，CPB的安全操作和管理直接影响手术成败和患者安全[12-13]。临床实践表明，CPB管理人员除必须具备熟练的人工心脏专业技术外，还应具备多学科交叉的知识结构和临床经验，而临床思维、专业核心技能是上述综合素质的重要组成要素，是临床观察力和应急处置能力的形成基础，是临床决策的起点。可以认为临床思维、专业核心技能对临床绩效、专业工作态度和行为均有显著的正面影响。医学教育领域的最新实践表明，临床思维、专业核心技能需要在不断的系统化临床实践活动中逐步建立，必须依靠所在医院临床专科规范化培训的有效实施来达成。随着体外循环技术及其学科体系的发展，原有的教学方式已不能满足现有形势下CPB护理从业者对临床思维、核心技能的培养需求。

3.2 护生体外循环模拟教学有助于临床思维过程的形成和内化

近年来国内有关临床专科教育的多模式研究逐步加强，伴随的医学模拟教学应运而生。有文献报道[14]，模拟教学是一种在先进临床教育理论指导下紧密围绕临床实际情景来展开学习的形式，可以让无经验的学习者在没有医疗风险的环境下展开实践，一定程度优化了专业技能演练的过程。本研究基于模拟教学的优势，根据体外循环专业实际，精心设计了体外循环模拟教学法。在教学开展中，由高年资体外循环技术人员牵头，团队制定了标准化的教学步骤。以实操演练为主，辅以理论授课并穿插过程性考核。在实操演练环节，合理利用生理驱动型模拟硬件系统并依靠强大的软件功能，通过模拟系统创造出多种CPB管理场景，护生在指导教师带领下，利用模拟设备的高仿真、可重复、操作过程可控性等特点，大胆反复训练，多层次给予护生循证医学实质的培养。这样既加深了护生对模拟病例的理解，又使学生临床思维得到启发和锻炼。研究结果显示，规定培训课程结束后，参培护生CTDI-CV量表总分及相关维度得分较入组前基线评分显著提高，前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果印证了开展护生体外循环模拟教学初步实现了依托模拟技术创立高仿真学习环境的思路，有助于护生临床思维过程的形成和内化，能够有效提高评判性思维能力。

3.3 护生体外循环模拟教学有助于CPB专业核心技术的培养

既往研究证实，开展模拟教学的原则是短时、高效，尽量使学习者感受身临其境，帮助学习者缩短学习曲线。目前，在较多领域的临床技能规范化培训中，模拟教学已经得到重视并被广泛接受，其中在手术室范围，包括外科手术模拟和麻醉模拟以及相关手术室护理技能的模拟教学实践正逐步得到深化。有学者认为[15-16]，模拟教学方法紧密联系临床实际，能够突出实境条件下的动手训练，其教学特点可以从根本上为临床技能的提升提供帮助。钟丽君等[17]在一项急诊科教学实验中证实，基于智能化设备的模拟教学有利于学生对专业知识的理解和应急处理能力的掌握，适用于以训练为中心的技能强化教育。本研究在整体教学过程中，在我院临床技能中心教师和心外手术团队的支持下，通过高仿真模拟系统尽可能多角度创造出贴近临床的CPB过程及多种体外循环意外场景，带教教师始终把“问题导向性”作为关注点，使学生由被动听课转为主动参与教学活动，在保证学生对体外循环基础理论和实际操作能力认知的同时，提高独立观察、客观分析、解决问题的能力。核心操作技能考核结果显示，终端考核（末次考核）在CPB基础理论测评、灌注技术操作和CPB不良事件处理等几部分成绩的优良率均较过程性考核有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。教学评估问卷结果显示，多数护生对教学开展表示满意，4个调查条目满意率均≥80%。以上结果表明，体外循环模拟教学优化了护生获取知识的途径，显著提升了CPB专业核心技术的培养水平，内容实用、教学应用性好，护生接受度高。

综上所述，本文探讨了体外循环模拟教学的构建问题，结果证实，基于高仿真情景下的体外循环模拟教学有助于实习护生对CPB核心技能的掌握和评判性思维能力的提升，适用于CPB专科技能培训的需要。本研究过程和结论对进一步完善体外循环继续教育与培训体系有良好借鉴作用，对于推动体外循环技术的训练发展具有时间价值。由于本项研究属于初期开展阶段以及受实验样本量限制，该教学方法的具体细化及改进之处仍有待于后续的继续教育与培训研究加以总结完善。