1例高龄共病患者脑卒中的出院准备服务

摘要：目的：探讨提供出院准备服务对脑卒中患者照护的一种持续而完整的服务。方法 选取一例2021年 9月 9日入住昆山市第一人民医院老年医学科的脑卒中患者。通过借助老年专科小组的职能作用，医护配合，在院内展开各种资源的评估，实施照护计划;院后进行康复，成效追踪等。

关键词：慢病;高龄;出院准备服务;脑卒中

一、前言

出院准备服务的概念：秉承着以患者为中心的理念，对患者进行评估，筛选出有后续照护需求或有延迟出院风险的患者，由多学科医疗团队共同讨论为患者和家属提供合适的出院后照护计划或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护，使患者和家属能安心地离开医院，同时保证患者得到持续而完整的医疗照护服务例[1]。

目前，中国已进入深度老龄化社会，是全球老年人口最多且增速最快的国家[2]。老年人受生理和病理双重因素的影响，慢性病患病率普遍高于人群平均水平[3]，已成为我国慢性病防治的最主要目标人群。其中，脑卒中是常见慢病、心身疾病之一，数据显示，2018年我国1853家三级医院共计收治3010204例卒中住院患者，其中2466785例（81.9%）为缺血性卒中，且入院患者的平均年龄为66岁[4]。

脑卒中最主要的危害是造成老年人的失智失能，数据显示，2017年卒中是造成我国全年龄组伤残调整生命年（disability-adjusted life year，DALY）的首位原因[5]。卒中后的痴呆、吞咽障碍、偏瘫、抑郁等并发症除带来沉重的经济社会负担外，更是严重威胁着老年人的生命安全和生活质量。

卒中的急性治疗和慢性康复是一个长期的过程，急性期住院是疾病过程中的关键一环，但出院后预防复发及功能的维持和改善也是重点和难点。本次分享的案例以2019年老年患者出院准备服务专家共识为指导思想对患者开展工作，以友善机构建设为契机，为患者提供出院准备服务，取得了良好的效果。

二、临床资料

1.患者韩**，ID：01046362，女，88岁，汉族，昆山本地人，丧偶，因头晕伴左侧肢体乏力2天于2021年09-09日入院

2.专科检查：头颅CT提示：两侧基底节区腔隙性梗死灶，老年性脑改变。

3.既往史：高血压病史，心房颤动病史，2型糖尿病病史，脑梗死个人史，左下肢骨折性骨折内固定手术史，输血史，胆囊手术史，动脉导管未闭封堵术史

4.无家族史，过敏史，入院前食纳、睡眠、二便、活动可。

5.患者有工人退休，有本地城镇医保，育有三子一女，均已成家，患者入院前独居，生活自理。

6.入院时左侧肢体肌力3级，口齿清、吞咽正常、可扶走，予抗凝、抗血小板，降血脂、控制血糖及血压等治疗，09-15 患者诉左侧肢体活动障碍较前加重，左侧肢体肌力1级，神经内科会诊考虑：患者高龄，基础疾病多，全身血管情况差，现肌力较前加重，预后不佳，若再加强抗凝或抗血小板药物治疗，随时有脑出血风险，故治疗方案不变，加强早期康复与病情观察，院内康复科会诊后开始康复，医生预期患者以后站立的机会较少，启动出院准备服务，后病情逐渐稳定，于10-05日出院，左侧肢体肌力2级，不能站立和行走，在团队协调下至康复医院康复，10-22出院，左侧肢体肌力3级，能站立，在助行器帮助下行走，与社区交接并对接长照险等资源、指导并协助改善居家环境，传授居家康复与照护技巧，比较完整的完成了整个出院准备服务的过程，也取得了不错的效果。

三、护理经过（要点）

1工作小组的成立

2020年院内成立老年专科小组，组员包括老年科医师、老年专科护士、营养师、药师、康复师、社工部成员

小组已开展的工作：院内失能失智患者照顾技能培训、失能失智患者的护理常规、老年个案分享、日常营养会诊、康复会诊、多学科查房、与社区民政部门合作开展老年综合征社区干预

2 案例的筛选

2.1 09-15日病情变化，左侧肢体活动障碍加重，肌力1级，生活不能自理，患者高龄共病，有卒中复发高危因素，有后续照护需求，初次筛选纳入案例，72小时内复核评估确定纳入

2.2评估内容

2.2.1医疗与照护需求评估：

①患者高龄，基础疾病多、危险因素多、服药种类多，有慢病管理需求

②卒中后肢体活动障碍，自理能力为中度依赖，院前独居，出院后有长期照顾者需求

③一侧肢体活动障碍，有康复锻炼需求

2.2.2家庭评估

①患者个人院前独居，个性要强，服药依从性好，康复动机强烈

②育有三子一女，家庭关系和睦，主要大儿子负责老人住院事务

③有退休工资，但面对今后的医疗照护费用仍有压力

2.2.3社区资源评估

①患者之前未健康建档，只在我院就诊，不知晓社区资源

②患者户籍与长期生活居住地不在同一地点

3照护计划的制定与实施

3.1院内阶段急性期康复

①病情观察及并发症预防，身心需求的观察

②康复科：每日神经电刺激

③卒中护士会诊：肢体功能锻炼

④家庭会议：家属参与制定诊疗照护计划，提供心理支持

3.2院后阶段

3.2.1康复医院

①进行工作交接，跟进患者的康复过程

3.2.2居家康复

①居家环境的改造：二楼无电梯老小区房，生活便利，更换家庭多功能护理床，检查无障碍设施，购买辅助器具（轮椅、助行器、锻炼器材），社区能提供部分支持（适老改造）

②照顾者技能培训：日常生活照料，用藥观察，居家安全

③居家康复训练：居家饮食计划、训练计划、长照险支付（康复师每周2次）

④社交需求：恢复原有的社交，日间照料中心（喘息服务）

4成效追踪评价：

4.1患者从卧床到助行器辅助下步行。

4.2居家环境改造，对接可用的社区资源

4.3对自己的康复信心增强，身心需求得到满足。

4.4居家康复的愿望达成，在患者熟悉的环境中康复，恢复原有的社交。

4.5出院准备服务流程的完善，成员职责的明确

四、小结

1.建立一个有组织的多学科团队，成立出院准备服务小组

2.把握时效性筛选案例，争取更多的出院准备服务时间

3.护士作为协调者，协调负责与患者、家属、多学科专业小组成员、周边社区长期照护机构等服务资源进行沟通协调，促进患者以更高效、经济和连续的方式由医院转出。

4.调动患者自身的积极性，围绕着患者重新回归社会制定计划

参考文献：

[1]中国老年护理联盟.老年患者出院准备服务专家共识（2019版）[J].中华护理杂志，2020，55（2）：220-227.

[2]全国第七次人口普查报告.

[3]丁春戈，张振香.国内外社区慢性病病人分类系统的研究进展[J]. 护理研究，2019，33（17）：2969.2972

[4]王拥军，李子孝，谷鸿秋等.中国卒中报告2019（中文版）（1）[J].中国卒中杂志，2020，15（10）：1037-1043.

[5]GAO Y L，JIANG B，SUN H X，et al. The burden of stroke in China：results from a nationwidepopulation-based epidemiological survey[J/OL]. PLoS One，2018，13（12）.

[6]秦靜，周亚霖，朱书平，刘聿秀，董宇，殷延玲，张继萍，秘玉清，罗盛，李伟.城市社区老年人脑卒中患病状况及健康管理[J].中国老年学杂志，2021，41（8）：1730-1732.

[7]裴彩利，俞梦盈，王芸，张峻，何桂娟.基于指南的卒中患者运动康复推荐意见总结[J].护理学杂志，2019，34（18）：95-98.

[8]魏莱，金瑛.脑卒中患者出院准备度现状研究进展[J].护理与康复，2021，20（6）：31-34.

[9]卢舒颖，刘宁，廉民学.糖尿病患者急性卒中后血糖监测及管理的最佳证据总结[J].护理学报，2021，28（15）：42-47.

[10]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志，2017，50（6）：405-412.

作者简介：赵志娟，女，1979-3-16，汉，江苏昆山，本科，护士长/副主任护师，研究方向：老年护理