活血祛瘀汤对膝关节镜术后膝关节炎患者骨代谢与关节功能的影响

陈敬杰

（北京中医药大学房山医院骨伤二科，北京 102400）

膝关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属于一种慢性关节退化性疾病，其临床主要表现为关节变形、关节疼痛等，严重影响患者的日常生活与工作。临床上对于KOA的治疗以微创关节镜清除术为主，并于术后采用常规玻璃酸钠注射液保护关节组织，该药物具有一定的镇痛、消肿效果，但其耐药性较高，对于患者临床症状的缓解作用较低，不利于机体的恢复[1]。中医认为，KOA属于“筋痹”“骨痹”等范畴，主要因筋骨养分不足，肝肾亏虚，致寒风侵入，体感风寒，湿邪入体所致，应以祛湿消肿、活血止痛、滋肝补肾为主要治疗原则。活血祛瘀汤中含有丹参、薏苡仁、茯苓等多种中药，有消肿活血、补肾益肝之功效，且中药药性温和，安全性更高[2]。故本研究主要探讨活血祛瘀汤对膝关节镜术后KOA患者血清基质金属蛋白酶 -3（MMP-3）、软骨寡聚基质蛋白（COMP）、Ⅰ型胶原交联C末端肽（CTX- Ⅰ）、Ⅱ型胶原交联C末端肽（CTX- Ⅱ）水平及关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按照随机数字表法将北京中医药大学房山医院2019年9月至2021年5月收治的102例膝关节镜术后KOA患者分为对照组与观察组，各51例。对照组患者中男性26例，女性25例；年龄51～64岁，平均（58.44±3.21）岁；病程1～4年，平均（2.01±0.83）年。观察组患者中男性27例，女性24例；年龄52～66岁，平均（58.47±3.19）岁；病程1～4年，平均（2.12±0.71）年。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[3]《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》[4]中的中、西医诊断标准，且经膝关节活动度相关检查确诊者；治疗依从性好，可有效配合完成此次研究者；膝关节镜术后存在关节肿胀、疼痛症状者等。排除标准：对本研究药物过敏者；自身存在凝血功能障碍或合并有其他严重性疾病者；术后膝关节出现明显畸形者等。本研究经北京中医药大学房山医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法两组患者均实施微创关节镜清除术，具体手术方式如下；患者取仰卧位，常规麻醉后，而后关节镜由膝前内外侧进入，对患肢的关节部位进行仔细检查，采取切除、吸引等方式将增生的滑膜组织进行清除，术中使用0.9%氯化钠溶液对患处进行冲洗，保证关节内无残留物质，确认关节无异常后，缝合伤口并使用弹性绷带对手术部位进行包扎，以防止术后出现伤口感染、出血等。术后，对照组患者予以玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20067379，规格：2.5 mL∶25 mg）膝关节腔内注射治疗，2.5 mL/次，1次/周。观察组患者在对照组的基础上给予活血祛瘀汤联合治疗，组方为：甘草3 g，独活、牛膝、赤芍各10 g，当归、桃仁各12 g，萆薢、川芎、黄柏各15 g，木瓜、防己各18 g，知母、苍术、茯苓各20 g，丹参、薏苡仁各30 g。将上述中药加水煎至300 mL，早晚温服，1剂/d。两组患者均连续治疗2周，且于治疗后随访3个月。

1.3 观察指标①参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[3]对两组患者治疗2周后的临床效果进行评估并比较。痊愈：患肢疼痛、肿胀等临床症状全部消失，关节功能显著改善，中医证候积分降低 ＞ 90%；显效：患者临床症状明显缓解，关节功能有所恢复，中医证候积分降低76%～90%；有效：上述临床症状有所缓解，关节功能部分改善，中医证候积分降低50%～75%；无效：上述临床症状与关节功能无改善，中医证候积分降低＜50%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。②于治疗前与治疗2周后采集两组患者空腹静脉血约5 mL，待其自行凝固后，以3 500 r/min的转速离心15 min后，取上层血清待检，采用全自动生化分析仪检测两组患者血清MMP-3、COMP、CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ水平并进行比较。③血液采集与血清制备方式同②，采用酶联免疫吸附实验法检测两组患者治疗前与治疗2周后血清白细胞介素 -6（IL-6）、白细胞介素 -1（IL-1）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）水平并进行比较。④分别采用日本骨科协会评估量表（JOA）[5]评分、视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评分来评估两组患者治疗前与治疗后3个月的关节功能。其中JOA评分总分为29分，分值越高说明治疗效果越好；VAS评分总分为10分，分值越高说明患者的疼痛程度越严重；于治疗前与治疗后3个月，使用皮尺分别测量患者患肢膝关节髌骨下3 cm处周径，测3次取其平均值，并计算关节肿胀值，关节肿胀值=治疗前膝关节周径 - 治疗后3个月膝关节周径[7]。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s )表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后，观察组患者的临床总有效率为90.20%，高于对照组的74.51%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 骨代谢指标与治疗前比，治疗2周后两组患者血清 MMP-3、COMP、CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨代谢指标水平比较 ( ±s  , μg/L)

表2 两组患者骨代谢指标水平比较 ( ±s  , μg/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。MMP-3：基质金属蛋白酶 -3；COMP：软骨寡聚基质蛋白；CTX- Ⅰ：Ⅰ - 型胶原蛋白C末端肽；CTX- Ⅱ：Ⅱ - 型胶原蛋白C末端肽。

组别 例数 MMP-3 COMP CTX- Ⅰ CTX- Ⅱ治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后对照组 51 4.00±0.33 2.74±0.30* 4.48±0.47 3.24±0.30* 581.44±115.03 500.06±110.05*575.23±114.07 495.08±104.76*观察组 51 4.02±0.35 2.48±0.29* 4.50±0.50 2.86±0.34* 568.76±120.01 375.83±79.47*580.07±115.15 425.12±98.73*t值 0.297 4.450 0.208 5.985 0.545 6.536 0.213 3.471 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子与治疗前比，治疗2周后两组患者血清IL-6、IL-1、TNF-α水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子水平比较( ±s  , ng/L)

表3 两组患者炎性因子水平比较( ±s  , ng/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素 -6；IL-1：白细胞介素 -1；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α。

IL-6 IL-1 TNF-α组别 例数治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后对照组 51 120.05±16.43 16.47±3.11* 9.21±2.42 8.05±2.03* 129.42±18.73 103.01±9.22*观察组 51 121.03±16.55 8.47±3.01* 9.23±2.37 6.19±2.01* 131.67±18.75 58.55±11.47*t值 0.300 13.200 0.042 4.650 0.606 21.575 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 JOA、VAS评分及关节肿胀值与治疗前比，治疗后3个月两组患者JOA评分均升高，且观察组高于对照组；VAS评分、关节肿胀值均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者JOA、VAS评分及关节肿胀值比较( ±s )

表4 两组患者JOA、VAS评分及关节肿胀值比较( ±s )

注：与治疗前比，*P＜0.05。JOA：日本骨科协会评估量表；VAS：视觉模拟疼痛量表。

JOA(分 ) VAS(分 ) 关节肿胀值 (mm)治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月对照组 51 16.43±3.02 18.27±4.15* 7.82±1.03 1.46±0.56* 45.21±6.06 11.03±1.29*观察组 51 16.41±3.00 21.55±5.01* 7.83±1.05 0.67±0.18* 45.25±6.08 5.97±1.31*t值 0.034 3.601 0.049 9.591 0.033 19.655 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

3 讨论

KOA作为一种与关节软骨破坏程度有关的疾病，临床上常采取微创疗法（关节镜清除术）进行治疗，该术式创伤较小、疗效明确，可对患者骨关节弹响、疼痛等症状进行有效缓解，但其术后易出现局部水肿、滑膜粘连等情况。常规的抗感染治疗可在一定程度上改善患者术后发生的关节水肿、粘连等情况，但当患者关节炎症反应较重时，单一使用玻璃酸钠注射液会加重机体局部的炎性反应；且该药物一旦发生药液外漏，会引起患者的疼痛反应，对于注射的准确性要求较高[8]。

中医认为，KOA病因病机为术后瘀血阻塞，肝肾不足，筋骨不得养，致湿气留滞于关节，经络不通，终引关节肿痛也。活血祛瘀汤中的甘草、独活、防己、茯苓可祛肿利水、祛风止痛；丹参、当归、川芎、赤芍、桃仁可消肿活血、化瘀止痛；牛膝、知母可滋肝补肾、养阴润燥；萆薢、薏苡仁可利水祛浊，通痹祛风；黄柏、木瓜、苍术可除邪、舒络、祛湿，全方共奏活血化瘀、滋肝补肾、消肿祛湿之效。在关节镜清除术后，患者机体的骨代谢相关小分子多肽水平与机体的软骨流失量增加，进而使得机体骨代谢出现异常，引发MMP-3、COMP、CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ等反映机体骨代谢水平的重要指标呈高表达水平，严重影响患者的术后恢复[9]。而活血祛瘀汤可对机体的骨代谢相关因子循环进行改善，如调控关节软骨细胞外基质的降解，延缓软骨退变，最终调节机体的骨代谢，使其处于正常水平[10]。本研究中，治疗2周后，观察组患者血清MMP-3、COMP、CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ水平，以及治疗后3个月的VAS评分、关节肿胀值均低于对照组，治疗总有效率与JOA评分均高于对照组，提示活血祛瘀汤应用于膝关节镜术后KOA治疗中，可有效调节患者机体的骨代谢，改善临床患肢疼痛、肿胀等症状，促进关节功能的恢复，进而达到治疗效果。

IL-6、IL-1、TNF-α作为临床常用来观察机体炎症反应的重要指标，主要由纤维细胞或活化的T淋巴细胞分泌，其在血清中的水平呈高表达，表明患者在膝关节镜术后发生了感染，不利于KOA患者的预后恢复。现代药理学研究表明，茯苓中的茯苓多糖可有效刺激机体的特异受体信号通路，抑制TNF-α、IL-6等炎性因子的表达，进而起到抗炎效果；此外，其还可抑制并激活磷酸化细胞外调节蛋白酶的表达，进一步起到抗炎的作用；川芎中的洋川芎内酯A、新蛇床内酯等有效成分，抑制着核因子κB（NF-κB）的活化作用，减少机体内炎性因子基质金属蛋白酶9（MMP-9）、IL-1等物质的分泌，减轻炎症反应对机体的刺激，促进患者病情恢复[11-12]。本研究中，治疗2周后，观察组患者血清IL-6、IL-1、TNF-α水平均低于对照组，提示将活血祛瘀汤应用于膝关节镜术后KOA患者治疗中，可调节异常炎性细胞因子水平，减轻患者机体的炎症反应，促进疾病转归。

综上，活血祛瘀汤治疗膝关节镜术后KOA，可提升患者的临床治疗效果，有效调节机体骨代谢，减轻炎症反应，改善患肢疼痛、肿胀等临床症状，促进关节功能的恢复，建议临床推广和应用。