改良切割挂线疗法对高位复杂性肛瘘患者肛门功能与生活质量的影响

朱念华，史瑞霞

（无锡市锡山人民医院中西医结合肛肠科，江苏 无锡 214105）

肛瘘是一种常见肛周感染性疾病，多因直肠脓肿破溃或切开排脓所致，高位肛瘘是一类瘘管走行于外括约肌深部及以上（即瘘道高度超出外括约肌深部）的肛瘘，其中高位复杂性肛瘘病灶较深入，多牵连内外括约肌与耻骨直肠肌，具有瘘管位置高、走向复杂等特点，随着病情进展可累及其他脏器，甚至增加癌变风险。目前，治疗高位肛瘘的方法有脱线置管、开窗引流、药线脱管、虚实挂线法、肠内推移瓣修补术、低位挂线高位扩创引流等多种手段[1]。中医多称肛瘘为“肛漏”“痔瘘”，并认为，风热燥火湿邪侵袭人体，传于下体，积蓄魄门，发而为瘘。祖国医学采用中医挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘，其最早记录于徐春甫《古今医统大全》，其中记载了一多年未愈肛瘘患者经挂线法术后3个月痊愈这一过程。至今其仍为高位肛瘘的主流治疗手段，可通过缓慢切割及止血作用，防止一次性切断肛门括约肌，进而预防肛门局部过度松弛，但其对肛门肌层损伤较大，可引发肛门变形、肛门失禁等严重并发症，影响患者术后恢复[2]。基于此，在传统切开挂线基础上进行改良，即采用内外括约肌分离后紧、松结合挂线治疗高位复杂性肛瘘，从而减少对肛直环肌层的损伤，能够取得较好的效果[3]。本研究旨在探讨改良切割挂线疗法在高位复杂性肛瘘患者中的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取无锡市锡山人民医院2019年12月至2021年6月收治的90例高位复杂性肛瘘患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。对照组患者中男性29例，女性16例；年龄20～69岁，平均（42.89±8.17）岁；病程0.7～15年，平均（5.12±1.24）年。观察组患者中男性27例，女性18例；年龄18～70岁，平均（43.51±8.24）岁；病程0.6～14年，平均（4.91±1.22）年。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《中医外科学》[4]中关于高位复杂性肛瘘的相关诊断标准，并结合术前指诊、探针、肠腔内超声、核磁共振或瘘管造影检查确诊者；存在2个以上外口，瘘管有分支，主管道通过外括约肌深部以上，有≥1个内口；患者肛周有肿痛感、反复流脓等。排除标准：高位单纯性肛瘘患者；并发肛门或肠道感染性疾病、肠道肿瘤者；医源性损伤或外伤致高位肛瘘者；既往有肛门手术史者；合并严重心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全或血液系统疾病者；其他特殊类型肛瘘患者等。所有患者均签署知情同意书，且本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法对照组患者接受传统切开挂线法治疗：术前首先明确内口与主管道走形，取合适金属探针自肛瘘外口插入瘘管管道，沿管道走形并经手指引导经肛瘘内口穿出探针。处理低位瘘管时，以外口为中心作放射状梭形切口，充分暴露瘘管，在探针指引下以手术刀逐层切开外口直至瘘管管腔组织，直抵直肠和肛管交界的齿线处；处理高位肛瘘时，以探针自内口切口逐渐探至管腔顶端，然后以食指探入直肠腔内引导，于肠黏膜最薄弱处出肠腔，针头以7号丝线结扎，丝线末端则以橡皮筋结扎，探针退出时顺势自内口拉出橡皮筋一端，在内口以上瘘管腔与肛管直肠环处将橡皮筋拉紧，采用止血钳夹住橡皮筋根部并以丝线结扎。本研究纳入患者均为高位复杂性肛瘘，因此应先收紧一处挂线，其他内口待第一处紧线脱落后再分次紧线，后对支管部分进行处理。

观察组患者接受改良切割挂线疗法治疗：术前首先明确内口与主管道走形，选择合适金属探针自肛瘘外口插入瘘管管道，沿管道走形并借助手指引导经肛瘘内口穿出探针。剥离瘘管至内口附近，离断瘘管，沿探针由内口、括约肌间沟处肛管皮肤呈放射状切开。采用止血钳沿括约肌间沟分离内外括约肌达瘘管并与探针汇合，止血钳经瘘管术口穿出，带橡皮筋双股退出并妥善固定，不作扎紧处理（即松挂），确保橡皮筋可轻松转动，外括约肌保留，后处理切口。以7号丝线于针头处结扎，橡皮筋结扎于丝线末端，后退出探针，经内外括约肌分离处带出橡皮筋并收紧两端（即紧挂）。以止血钳将橡皮筋根部夹住，使用丝线结扎，依据所勒组织多少确定松紧程度。各瘘管均作相同处理，内口同时挂紧线，后处理支管。两组患者检查确认创口无活动性渗血后使用凡士林油纱覆盖于切口创面，以无菌纱布适当加压包扎并固定。术后及时换药、修剪创面肉芽并确保引流通畅，肉芽确认填平后拆除引流松线，持续换药，直至术口愈合。两组患者均于术后定期随访3个月。

1.3 观察指标①临床疗效。术后3个月评估两组患者临床疗效。治愈：肛瘘内外口良好闭合，创面恢复较理想，无流脓、肿痛等相关症状；好转：肛瘘口仍有少量分泌物，创面未完全愈合，上述症状有所好转；无效：症状与体征无好转或更加严重，创面未愈合[4]。临床总有效率=治愈率+好转率。②肛肠动力学指标。术前与术后3个月对两组患者进行检测，检测前排空大便、尿液，取左侧位并屈髋90°，静息片刻以使躯体与肛管放松，采用智能双导肛肠压力检测仪（合肥微型计算机应用技术研究所，型号：ZGJ-D2）检测肛管最长收缩时间（ALCT）、肛管最大收缩压（AMCP）、肛管静息压（ARP）、直肠静息压（RRP）水平。③生活质量。采用简明健康测量量表（SF-36）[5]评分评估两组患者术前和术后3个月生活质量，该量表包括生理职能、生理功能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康、活力及总体健康8个维度，各项分值总分均为100分，评分越高提示生活质量越好。④并发症。记录两组患者治疗期间并发症（肛门潮湿、肛门变形、肛门部分功能失禁等）的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s )表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效术后3个月观察组患者临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 肛肠动力学指标与术前比，术后3个月两组患者ALCT均显著延长，对照组患者AMCP、ARP及RRP水平均显著降低，且术后3个月观察组患者AMCP、ARP及RRP水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者术后3个月ALCT比较及观察组患者手术前后AMCP、ARP、RRP水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者肛肠动力学指标水平比较( ±s )

表2 两组患者肛肠动力学指标水平比较( ±s )

注：与术前比，*P＜0.05。ALCT：肛管最长收缩时间；AMCP：肛管最大收缩压；ARP：肛管静息压；RRP：直肠静息压。

组别 例数 ALCT(s) AMCP(kPa) ARP(kPa) RRP(kPa)术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 45 37.10±2.04 38.65±1.64* 17.38±1.89 15.79±2.03* 14.02±2.78 10.07±1.83* 1.55±0.29 1.03±0.20*观察组 45 37.04±1.96 38.97±1.73* 17.59±1.20 17.20±1.04 14.54±1.75 13.80±2.64 1.52±0.20 1.41±0.32 t值 0.142 0.901 0.629 4.147 1.062 7.789 0.571 6.755 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活质量与术前比，术后3个月两组患者SF-36各项评分均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者 SF-36 评分比较 ( ±s   , 分 )

表3 两组患者 SF-36 评分比较 ( ±s   , 分 )

注：与术前比，*P＜0.05。SF-36：简明健康测量量表。

组别 例数生理职能 生理功能 情感职能 社会功能术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 45 67.35±6.45 74.53±7.65* 65.53±5.96 70.38±7.85* 58.63±6.25 64.32±7.08* 62.53±6.75 73.35±7.65*观察组 45 66.68±6.89 80.35±7.55* 64.86±5.39 79.45±7.69* 58.54±6.27 70.13±7.87* 62.81±6.41 79.65±7.71*t值 0.476 3.632 0.559 5.537 0.068 3.682 0.202 3.891 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数躯体疼痛 精神健康 活力 总体健康术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 45 63.15±6.25 79.18±7.37* 62.95±6.54 69.34±7.24* 58.85±6.35 68.53±7.24* 60.12±4.30 71.28±5.13观察组 45 64.45±6.23 85.45±7.54* 61.18±6.85 75.43±7.64* 59.91±6.48 79.54±7.13* 59.64±4.22 77.65±4.29 t值 0.988 3.989 1.254 3.881 0.784 7.268 0.534 6.390 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症观察组患者并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

中医认为，肛门为消化道之末端，又称坤道，湿邪是肛肠疾病常见病因，肛周皮肤腠理疏松，易生湿，且疾病本身可滋生湿邪，湿邪属阴，趋下易伤及人体下部，湿热下注大肠，肠道气机不利，湿热蕴结肛门，血败肉腐化脓成痈，破溃后浓水淋漓不尽，则发为肛瘘，治漏“疏胜于堵”，以“通”为要[6]。中医挂线疗法治疗高位肛瘘虽会切断括约肌，但瘢痕组织已固定于断端，不会受切割影响而出现回缩现象，因而能控制分离程度；同时，“以线代刀”缓慢切割瘘管所涉肌层可避免因一次性切断括约肌而影响肛门功能[7]。虽然通过橡皮筋勒割括约肌与瘘管能够起到瘘管开放的作用，但肛周区域神经较丰富，上述治疗方法仍可能损伤肛周组织，甚至引发肛门漏气、变形或完全性肛门失禁等严重并发症，甚至导致部分患者不得不多次手术，延长患者恢复期，并影响患者生活质量[8]。

本研究基于肛门直肠解剖结构特点（肛门内外括约肌解剖层次、直肠肛管压力差等）并结合临床实践对传统切开挂线法进行改良，对内外括约肌进行区别处理，充分发扬祖国医学“拔根塞源，护肛温存”的思想，保护肛门功能。直肠内属低压区，其静息压低于肛管静息压，缩小直肠与肛管间压力差可确保引流通畅。内括约肌与肛门括约功能无紧密联系，因此将内括约肌与内口挂紧线挂开；外括约肌与肛门生理功能密切相关，因此采用挂松线对口引流，进而借助松线挂橡皮筋引流，不会对肛直环肌层造成损伤，同时还可降低肛管与直肠间压力差，保证引流通畅[9]。本研究结果显示，观察组患者术后3个月临床总有效率显著高于对照组，而并发症总发生率显著低于对照组，提示改良切割挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘能改善患者临床症状与体征，促进创面愈合，同时减少并发症的发生，与谭金枝等[10]报道一致。

ALCT为患者尽力收缩肛门时压力升高持续的时间，AMCP是外括约肌收缩所产生的压力，两者可判断外括约肌的功能，其水平偏小表明患者外括约肌损伤；ARP和RRP对于维持肛门自制具有重要意义，ARP偏大可引起排便困难，水平偏小则可能存在应力性失禁；RRP在有炎症或者受刺激情况下，水平会增加，而大便失禁患者该水平明显减小。本研究中，术后3个月观察组患者AMCP、ARP、RRP水平、SF-36各项评分均显著高于对照组，而两组间ALCT水平比较，差异均无统计学意义，提示改良切割挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘，不会造成AMCP、ARP及RRP下降，未对静息时肌肉力量和肌肉张力产生较大影响，对患者排便功能无明显影响，从而能够提高患者术后生活质量。分析其原因可能为，与传统挂线疗法相比，改良切割挂线疗法将内括约肌与内口挂紧线挂开，而外括约肌采用挂松线对口引流，不损伤肛直环肌层，对肛门括约肌的损伤较轻，在一定程度上保护肛门括约功能，减少肛门变形、肛门功能部分失禁等并发症，安全可靠，从而提高患者术后生活质量[11]。

综上，改良切割挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘可提高临床治疗效果，保护患者肛门功能，改善生活质量，降低并发症发生风险，安全性较高，具有临床推广价值。