腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗老年结肠癌的效果研究

周志君

（宜兴市肿瘤医院普通外科，江苏 无锡 214200）

结肠癌是原发于结肠黏膜上皮的恶性肿瘤，临床早期无明显症状，中晚期可表现为不同程度的便血、腹痛及贫血等，由于老年人身体各个脏器功能衰退，导致其发病率较高，严重威胁患者生命安全与生活质量[1]。临床治疗老年结肠癌多以手术治疗为主，传统开腹根治术治疗虽可有效切除肿瘤组织，改善患者病情，但其创伤较大，可导致患者出现较多并发症[2]。随临床腹腔镜技术的发展，腹腔镜结肠癌根治术逐渐被应用于临床，据相关研究报道，相较于传统开腹手术，腹腔镜结肠癌根治术在术后疼痛、出血、并发症及住院时间方面均更优，但远期疗效无明显差异[3]。而随着全结肠系膜切除术概念在结肠癌患者中的推广，发现该手术方式更符合人体胚胎发育的解剖层面，腹腔镜完整结肠系膜切除术的临床应用成为目前的研究热点。有学者表示，其通过将完整的结肠系膜切除，可减少癌细胞扩散和转移，进而抑制病情进展[4]。但目前关于完整结肠系膜切除术治疗老年结肠癌的作用机制尚未完全明确，基于此，本研究旨在探讨腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗对老年结肠癌患者手术情况、术后恢复情况及炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2020年9月宜兴市肿瘤医院收治的100例老年结肠癌患者作为研究对象，以随机数字表法分为两组，各50例。对照组患者中男性29例，女性21例；年龄60～80岁，平均（70.15±4.63）岁；TNM分期[5]：Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ期15例；病变部位：左半结肠癌27例，右半结肠癌23例。观察组患者中男性28例，女性22例；年龄60～80岁，平均（69.75±4.86）岁；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例；病变部位：左半结肠癌29例，右半结肠癌21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行组间对比分析。纳入标准：符合《结肠癌规范化诊疗指南（试行）》[6]中的相关诊断标准者；经影像学检查确诊者；临床表现为便血、腹痛及消瘦者；具备手术指征者；依从性较好，能够积极配合治疗者等。排除标准：伴有拟手术部位炎症或感染者；伴有其他系统恶性肿瘤者；伴有血液系统疾病，且肝、肾功能严重损害者等。本研究经宜兴市肿瘤医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均已签署知情同意书。

1.2 手术方法术前均给予所有患者血、尿常规、肝、肾功能、凝血功能及心电图检查，并给予患者常规肠道准备，术前1 d禁食，需要时可给予营养支持。嘱患者取仰卧位，进行常规消毒，铺无菌洞巾，行气管插管全身麻醉，并建立气腹，气腹压力维持在10～12 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），探查腹腔情况。对照组患者行传统腹腔镜结肠癌根治术治疗，具体如下：利用腹腔镜确定肿瘤位置与大小，结扎肿瘤近端肠管，并利用可吸收夹与钛夹结扎血管，沿着结肠系膜根部对肠管进行分离，将坏死肠管与肿瘤组织切除后，清扫相应病变区域的淋巴结，在不损伤神经的前提下结扎肠系膜下动脉的起源，后切除肠管（远近切缘超过10 cm），关闭气腹，移出切除组织后重建气腹与肠道，术毕，检查局部血运情况，并进行腹腔冲洗，常规放置引流管引流。观察组患者行腹腔镜完整结肠系膜切除术，具体如下：对于肿瘤体积较大者采用中间入路，将患者脏层腹膜与壁层腹膜进行锐性分离，观察患者腹腔内情况，并暴露好结肠供血血管，将主要血管上一级血管进行结扎，清除周围淋巴结，并将肠管游离；若为右半结肠癌时，将肠系膜上静脉与后面的肠系膜上动脉沿肠系膜根部的间隙进行分离，将患者右结肠血管与回结肠血管于起始部位结扎，切除末端回肠、肠系膜及其右半结肠，吻合横结肠末端与回肠末端。左半结肠癌切除时，将结肠脾曲游离，并将大网膜及其系膜和横结肠系膜前叶及横结肠分开。沿后腹膜间隙掀起乙状结肠、降结肠及肠系膜，分离生殖血管、左侧输尿管及肾前脂肪，将肠系膜下动脉起始处沿十二指肠平部下方、腹主动脉左侧结扎，将肠系膜下静脉在胰腺下缘结扎，最后将左半结肠及其肠系膜完整切除，吻合直肠上端及横结肠左侧，术毕，取出标本，重复冲洗腹腔，缝合切口，放置引流管进行引流，最后关闭腹腔。两组患者均于术后随访1年。

1.3 观察指标①临床指标。观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、手术切口长度及术后开始进食、首次排气、首次排便及住院时间。②术中淋巴结清除数目。观察并记录两组患者术中淋巴结切除数目，包括左半结肠淋巴结、右半结肠淋巴结、阳性转移淋巴数目。③炎性因子。分别于术前1 d、术后3 d，晨起抽取两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min后取血清，以酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、C- 反应蛋白（CRP）及白细胞介素 -6（IL-6）水平。④并发症。观察并记录两组患者术后出现深静脉血栓、吻合口瘘及切口感染情况。⑤预后情况。观察并记录两组患者随访1年间局部复发、远处转移及死亡情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s )表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标两组患者术中出血量、手术时间、手术切口长度，术后开始进食、首次排气、排便及住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较( ±s )

表1 两组患者临床指标比较( ±s )

组别 例数 术中出血量(mL) 手术时间(min)手术切口长度(cm)开始进食时间(d)首次排气时间(d)首次排便时间(d) 住院时间(d)对照组 50 109.28±25.21 159.83±13.53 1.67±0.12 6.57±1.07 4.73±1.31 5.88±1.05 14.88±5.25观察组 50 107.49±24.32 157.41±12.14 1.38±0.08 6.16±1.03 4.54±1.24 5.49±1.01 14.26±5.13 t值 0.361 0.941 14.218 1.952 0.745 1.893 0.597 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 术中淋巴结清除数目观察组患者左半结肠淋巴结、右半结肠淋巴结、阳性转移淋巴结清除数目均显著多于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中淋巴结清除数目比较( ±s  , 个)

表2 两组患者术中淋巴结清除数目比较( ±s  , 个)

组别 例数 左半结肠淋巴结 右半结肠淋巴结 阳性转移淋巴结对照组 50 15.25±1.04 17.34±0.98 16.41±0.56观察组 50 21.38±1.76 25.13±1.84 18.67±1.83 t值 21.203 26.423 8.350 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子与术前1 d比，术后3 d两组患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子指标水平比较( ±s )

表3 两组患者炎性因子指标水平比较( ±s )

注：与术前1 d比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；CRP：C- 反应蛋白；IL-6：白细胞介素 -6。

TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L) IL-6(ng/mL)术前1 d 术后3 d 术前1 d 术后3 d 术前1 d 术后3 d对照组 50 67.35±12.97 178.14±34.83* 6.65±1.16 88.32±14.32* 65.84±14.83 135.21±47.46*观察组 50 66.44±11.12 180.67±35.44* 6.43±1.76 83.25±11.54* 65.33±14.31 137.45±53.84*t值 0.377 0.360 0.738 1.949 0.175 0.221 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数

2.4 并发症术后对照组患者并发症总发生率为8.00%，观察组为6.00%，两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

2.5 预后情况随访1年后，观察组发生局部复发、远处转移、死亡的患者占比均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者预后情况比较[ 例(%)]

3 讨论

结肠癌作为一种较为常见的消化道恶性肿瘤之一，临床可分为溃疡型、隆起型及浸润型，临床表现以大便习惯改变、消瘦为主，经内镜检查发现，通过手术治疗可缓解上述病情。传统腹腔镜结肠癌根治术作为目前临床常用的手术方式之一，具有切口小、术中出血少及患者耐受性好的优势，被广泛应用于老年结肠癌患者的治疗中；此外，有学者研究表示，其远期疗效与常规开腹手术相当，是一种较为安全的手术方式[7]。

随着完整结肠系膜切除术的开展，有学者将其与腹腔镜相结合，通过深入研究发现，完整结肠系膜切除术先通过分离与结扎相应血管，然后逐渐向外侧游离，最后切除系膜、结肠，再加上腹腔镜的放大作用，使手术视野更为清晰，进而可增加肿瘤的根治性切除率，减少肿瘤细胞的局部复发与远处转移[8-9]。本研究中，通过对比传统腹腔镜结肠癌根治术与腹腔镜完整结肠系膜切除术发现，两组患者的各项临床指标及术后并发症总发生率对比，差异均无统计学意义，提示了相较于传统腹腔镜结肠癌根治术，腹腔镜完整结肠系膜切除术不会影响手术进程与术后恢复。此外，有研究表明，肿瘤患者死亡的最主要原因就是发生肿瘤细胞远处转移，而淋巴结转移则是远处转移的最主要方式，术中淋巴结清扫的数量直接影响患者预后[10]。而本研究中，观察组患者术中淋巴清除数目显著多于对照组，随访期间的局部复发、远处转移、死亡的患者占比均显著低于对照组，证实了腹腔镜完整结肠系膜切除术可以更加有效地清扫淋巴结，降低老年结肠癌患者肿瘤复发、转移的风险，因而利于患者预后的改善。究其原因可能为，淋巴结的扩散是沿着相应动脉分布的，而完整结肠系膜切除术的手术要点之一为沿肿瘤区域淋巴结回流途径全部切除脏层筋膜内结肠系膜，通过高位结扎中心血管来保证最大量淋巴结的获取[11]。

报道显示，腹腔镜完整结肠系膜切除术虽然切除范围大于传统腹腔镜结肠癌根治术，但是由于该术式是基于胚胎解剖层面进行分离，因此可减少对血管、神经、淋巴管的损伤，不会加大对机体应激反应的影响[12]。本研究通过观察血清TNF-α、CRP、IL-6等炎性应激指标发现，与术前1 d比较，术后3 d两组患者血清TNF-α、CRP、IL-6均显著升高，但而两组间比较，差异均无统计学意义，表明两种手术操作均可导致老年结肠癌患者机体产生应激反应，但相较于传统腹腔镜结肠癌根治术，腹腔镜完整结肠系膜切除术不会明显加大患者机体应激反应，利于患者术后转归。

综上，相较于传统腹腔镜结肠癌根治术，腹腔镜完整结肠系膜切除术可在不影响手术进程与术后恢复的前提下，更加有效地清扫淋巴结，降低老年结肠癌患者肿瘤复发、转移的风险，进而利于患者预后的改善；同时，其不会加大患者机体应激反应，具有较高的安全性，值得临床进一步推广应用。