不同手术时机行腹腔镜胆囊切除联合快速康复外科护理治疗急性胆囊炎患者的随机对照研究

屠 越，郑意莉，高琳瑜

（无锡市第二中医医院普外科，江苏 无锡 214121）

手术治疗是目前临床治疗急性胆囊炎的首选方式，腹腔镜胆囊切除术是临床常用的微创术式，具有创伤小、恢复快等优点，已被广泛应用于急性胆囊炎的治疗，且疗效良好[1]。但手术治疗具有一定创伤性，易导致机体产生氧化应激反应，出现不同程度的免疫抑制[2]。手术时机与患者个体差异均为影响手术疗效的重要因素，尽可能地降低手术创伤对患者预后具有重要作用，但目前关于手术时机的选择仍存在一定争议。有研究报道，将72 h设定为急性胆囊炎急诊手术的时限，且认为越早进行手术，效果越好[3]；但也有研究认为，病情超过72 h的急性胆囊炎患者，在炎症刺激作用下随着病情进展，会于胆囊浆膜形成大量纤维粘连，此时若强行手术可能会误伤胆管，影响患者预后，因此建议保守治疗或胆囊穿刺置管，待炎症消退后4～8周左右再入院行延期胆囊切除术[4]。快速康复外科护理是围术期常用的护理方法，可减少手术引起的应激反应，降低并发症发生率，加快患者术后恢复[5]。本研究旨在探讨不同时机行腹腔镜胆囊切除术联合快速康复外科护理对急性胆囊炎患者炎性因子、应激反应及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2021年10月无锡市第二中医医院收治的66例急性胆囊炎患者的临床资料，根据不同手术治疗时机分为早期组（发病均＜7 d）与延期组（发病均≥ 7 d），各33例。早期组患者中男性19例，女性14例；年龄22～73岁，平均（45.75±4.18）岁；胆囊壁厚度3～8 mm，平均（5.01±0.73） mm。延期组患者中男性16例，女性17例；年龄21～76岁，平均（43.69±5.94）岁；胆囊壁厚度3～7 mm，平均（4.86±0.98） mm。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《胆囊炎与胆石症》[6]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；无手术禁忌证者；病历资料完整者等。排除标准：存在重要脏器功能障碍者；凝血功能异常者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术与护理方法

1.2.1 手术方法两组患者均进行腹腔镜胆囊切除术，入院后行抗感染、纠正水和电解质紊乱等治疗，呕吐症状严重者予以胃肠减压。早期组患者于发病＜7 d内进行手术，延期组患者于发病≥ 7 d后进行手术，进入手术室后开放静脉通路，气管插管进行全身麻醉，手术部位皮肤消毒后采用标准三孔法经腹腔入路，于脐缘下作一观察孔并建立CO2气腹[气腹压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右]，置入腹腔镜，并在剑突和右锁骨中肋缘下作操作孔，置入操作器械。腹腔镜探查腹腔炎症与粘连情况，解剖Calot三角，游离胆囊管，完全暴露Calot三角，夹闭胆管近端、远端动脉，取出胆囊。若患者存在严重粘连导致术中失血量过大应中转开腹手术，术毕用生理盐水冲洗腹腔，放置引流管，闭合切口，术后进行常规抗感染治疗。

1.2.2 护理方法均予以两组患者快速康复外科护理。术前结合患者受教育程度展开急性胆囊炎与腹腔镜胆囊切除术相关知识宣教，向患者介绍既往手术成功案例，并指导患者尽可能采取腹式呼吸，以减轻疼痛程度；术前24 h对患者进行中医耳穴压豆超前镇痛。术前6 h禁食，4 h禁饮。手术过程中密切监测患者生命体征，并将输液速度控制在 4～6 mL/（kg·h），加温冲洗液至 37～38 ℃，确保室温在26 ℃左右，监测患者体温，避免患者术中出现低体温现象；术后3 h指导患者半卧位；术后4 h对患者进行疼痛评估，并视情况制定镇痛方案，可通过自控镇痛模式镇痛；患者清醒后视情况拔出胃管、导尿管，鼓励患者尽早活动，术后6 h可视情况进行床上活动，记录患者活动量，并循序渐进增强活动量；若术后6 h患者恢复肠鸣音或已经排气，且无恶心、呕吐等症状则可进食流质食物，循序渐进恢复饮食；一般术后6 h可下床活动；术后1～2 d拔出腹腔引流管。

1.3 观察指标①手术相关指标。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后首次下床活动时间及住院时间并进行比较。②炎性因子与应激指标及免疫功能指标。分别于术前与术后1 d采集两组患者空腹静脉血约3 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min后取血清，采用电化学发光法检测血清C- 反应蛋白（CRP）、白细胞介素 -6（IL-6）、降钙素原（PCT）水平，采用高速液相色谱电化学检测肾上腺素（E）水平；采用酶联免疫吸附实验法检测免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。③并发症。统计两组患者术后并发症发生情况，主要包括切口感染、腹腔内出血等。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s )表示，采用t检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标早期组患者手术时间、肛门首次排气时间、住院时间、术后下床活动时间均显著短于延期组，术中出血量显著少于延期组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s )

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s )

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 肛门首次排气时间(d)术后下床活动时间(h) 住院时间(d)早期组 33 45.96±8.61 76.03±16.99 1.35±0.56 3.62±1.07 5.59±1.02延期组 33 62.69±18.05 85.03±15.76 2.62±1.02 6.37±1.25 7.96±1.87 t值 4.806 2.231 6.270 9.601 6.392 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 炎性因子与应激指标与术前比，术后1 d两组患者CRP、PCT、IL-6水平均升高，早期组低于延期组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）；术后1 d两组患者E水平均升高，经比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 两组患者炎性因子与应激指标水平比较( ±s )

表2 两组患者炎性因子与应激指标水平比较( ±s )

注：与术前比，*P＜0.05。CRP：C- 反应蛋白；IL-6白细胞介素 -6；PCT：降钙素原；E：肾上腺素。

组别 例数 CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) PCT(ng/mL) E(ng/mL)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d早期组 33 12.01±2.07 17.05±2.91* 129.87±31.76 139.45±29.63* 0.28±0.07 0.31±0.09 0.17±0.06 0.31±0.09*延期组 33 11.86±2.18 23.05±3.26* 123.69±30.05 153.84±27.61* 0.29±0.08 0.42±0.07* 0.18±0.05 0.30±0.08*t值 0.287 7.888 0.812 2.041 0.540 5.542 0.736 0.477 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 免疫功能与术前比，术后1 d两组患者IgA、IgG及IgM水平均显著降低，而早期组均显著高于延期组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者免疫功能指标比较 ( ±s   , g/L)

表3 两组患者免疫功能指标比较 ( ±s   , g/L)

注：与术前比，*P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M。

组别 例数 IgA IgG IgM术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d早期组 33 2.20±0.34 1.89±0.26* 12.19±1.14 11.02±0.86* 1.61±0.23 1.52±0.16*延期组 33 2.16±0.30 1.53±0.21* 12.06±1.05 10.04±0.81* 1.62±0.21 1.32±0.12*t值 0.507 6.188 0.482 4.765 0.184 5.745 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症早期组患者术后并发症总发生率为6.06%，显著低于延期组的24.24%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

以往临床针对急性胆囊炎患者大多优先进行保守治疗，且保守治疗有效后，患者临床症状明显缓解可出院，待恢复数周后再次入院延期行胆囊切除术。但由于临床工作中很难预测保守治疗的效果，且无法保证延期手术术前是否会存在胆囊炎复发。此外，传统医学认为，急性胆囊炎急性反应期，胆囊及其周围组织炎症反应严重、胆囊水肿明显、组织脆，手术风险大，因此主张延期手术[7]。但近年来随着腹腔镜技术的迅速发展，部分学者逐步倾向于早期手术，且认为，急性胆囊炎的早期病理变化主要是炎性充血水肿，此时组织粘连轻微，解剖层次清晰，利于分离，手术难度小[8]；甚至部分学者认为，只要72 h内，即使出现胆囊化脓、坏疽，对手术操作也不会造成太大影响[9]。本研究中针对发病≥ 7 d的患者，在发病过程中，胆囊炎症刺激明显，从而产生大量的炎性纤维浆液，附着在胆囊内壁和周围肝脏以及大网膜上，形成粘连，影响手术解剖和分离，因此延期手术相较于早期手术创伤大，且不利于患者术后恢复[10]。快速康复外科护理在术前对患者进行健康知识宣教，使患者理解并遵从医嘱，积极配合治疗，同时列举成功案例能够提高患者信心，缓解焦虑、抑郁情绪，提高患者治疗依从性，降低手术应激反应，促进患者机体功能的恢复[11]。本研究结果显示，早期组患者手术时间、肛门首次排气时间、住院时间、术后下床活动时间均显著短于延期组，术中出血量显著少于延期组，术后并发症总发生率显著低于延期组，提示急性胆囊炎早期进行腹腔镜胆囊切除术联合快速康复外科护理可有效缩短患者手术时间与住院时间，减少术中出血量，促进患者术后康复，且安全性较高。

CRP在炎症感染或组织受损时水平升高，可反映机体炎性状态；IL-6可反映机体的应激反应；PCT与细菌感染的严重程度与浓度呈正比[12]。本研究结果显示，术后1 d两组患者CRP、PCT、IL-6水平均升高，而早期组均显著低于延期组，表明急性胆囊炎患者早期进行腹腔镜胆囊切除术联合快速康复外科护理可有效减轻其炎性反应与应激反应，其原因在于，在急性胆囊炎发病早期进行腹腔镜胆囊切除术操作相对简单，可最大程度减少术中创伤，降低患者术后炎性损伤程度；而急性胆囊炎发病超过7 d后进行延期手术时，由于患者纤维渗出随病情病理变化逐步增多，术中难以发现清楚的胆囊三角，渗出形成“冰冻”样粘连，手术难度大，因此操作时间长，且易对其他脏器造成损害，加重患者术中炎性损伤[13]；此外，快速康复外科护理在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者机体内炎症反应，从而提高患者免疫力[14]。

IgA、IgG及IgM均为机体体液免疫的相关指标，可反映患者免疫功能，与机体免疫功能成正比，手术创伤将导致其水平下降，从而降低患者免疫功能[15]。本研究结果显示，术后1 d两组患者IgA、IgG、IgM水平均降低，而早期组均显著高于延期组，提示急性胆囊炎患者早期进行腹腔镜胆囊切除术联合快速康复外科护理可有效减少对免疫功能的损伤，利于患者预后。分析其原因在于，腹腔镜胆囊切除术由于手术创伤，均会导致患者机体免疫功能降低，且若不及时进行早期切除手术治疗，随发病时间的延长可导致胆囊炎性反应弥漫性增加，在炎症刺激下，胆囊浆膜面附着大量的纤维蛋白，易形成瘢痕组织，造成局部粘连、水肿、充血严重，均会促使患者免疫系统功能降低；而发病早期进行手术治疗能更有效减轻炎性病理损伤，且手术时间较短，可减小对患者免疫功能的损伤[16]。

综上，急性胆囊炎患者早期进行腹腔镜胆囊切除术联合快速康复外科护理疗效显著，可缩短手术时间、减少术中出血量，缩短患者住院时间，促进术后炎症消退，减轻患者应激反应，减少对机体免疫功能的损伤，安全可靠，值得临床推广与应用。