胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开术中一期缝合与T管引流的治疗效果对比

井全超

（高邮市中医医院普外科，江苏 扬州 225600）

胆总管结石是常见的消化系统疾病之一，临床上对于经超声检查，结石直径超过5.5 mm的患者，通常建议手术治疗。随着微创技术的发展，腹腔镜下取石已成为胆总管结石患者的主要治疗手段。常规术后放置T管引流胆汁，有助于胆道减压，防止胆管狭窄与胆瘘的形成，但会在一定程度上增加患者术后感染风险，且后期取管还极易导致患者胆道变性，无疑又会给患者带来二次痛苦[1]。而术后进行一期缝合具有操作简单、创伤小等优点，术后胆汁可流回消化道，从而避免机体消化液的丧失，有利于维持机体水、电解质平衡，促进机体康复，且一期缝合可有效避免胆管狭窄与胆漏等情况的发生[2]。本研究旨在探讨胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开一期缝合与T管引流的治疗效果，以便寻找出更加有效的治疗方案，从而减轻患者术后的痛苦，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取高邮市中医医院2019年10月至2021年5月收治的100例胆总管结石患者，按照随机数字表法将其分为对照组（50例）和观察组（50例）。对照组患者中男性26例，女性24例；年龄18～65岁，平均（45.73±9.26）岁；病程1～8年，平均（4.62±1.03）年。观察组患者中男性25例，女性25例；年龄19～67岁，平均（46.25±10.03）岁；病程1～7年，平均（4.59±1.12）年。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）》[3]中关于胆总管结石的诊断标准，且经临床检查确诊者；既往无胆囊、胆总管手术史者；胆道下端通畅且无炎性改变者等。排除标准：凝血功能障碍者；严重胆囊炎、胰腺炎者；合并重症胆管炎者；严重肝、肾功能障碍等。本研究已经院内医学伦理委员会批准，且所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法两组患者均采用常规四孔法腹腔镜手术。患者取头高足低，稍向左侧倾斜体位，采用全麻气管插管后进行常规消毒铺巾，然后连接腹腔镜器械，穿刺针穿刺成功后于腹腔内充入二氧化碳气体，腹腔内压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），观察整个腹腔，确认胆总管位置，使用电凝钩在胆总管上端纵行切开，置入胆道镜观察清楚胆总管内结石后，配合取石网篮或取石钳进行取石，确认结石取净和胆总管下段通畅后冲洗胆管。

给予对照组患者胆总管切口T管引流操作：根据患者胆管直径选择合适的T管，将T管放置于胆总管切口处，采用可吸收缝合线进行间断缝合操作，最后将T管经右侧锁骨中线与肋缘处的5 mm戳卡孔引出并固定于腹壁；缝合完胆总管后，行注水试验验证是否存在胆漏，无异常后在肝肾隐窝处留置一细引流管，经右腋前线戳孔处引出，然后用缝线固定，外接负压球行负压引流并常规关腹。对照组患者在术后7 d左右进行T管造影，如果没有发现结石残留，继续留置T管3周，患者带T管出院，3周后回医院再次行T造影，若未发现结石残留可拔除T管。

给予观察组患者胆总管切口一期缝合：采用可吸收缝线对胆总管前壁进行连续全层或间断全层缝合，缝合间针距及边距均为1.5 mm左右，并使用干纱布轻压切口，确认无胆漏后，在切口周围喷涂腹腔镜型生物胶水，同时使用0.9%氯化钠注射液多次冲洗腹腔以防术后发生肠粘连，缝合完毕后再次检查患者是否存在活动性出血和胆漏，无异常后常规放置腹腔镜引流管。

术后给予两组患者止痛、消炎、补液、营养支持等综合治疗，并注意观察腹腔镜引流管的量与颜色，当引流量持续少于30 mL/d时可拔除引流管。术后进行血常规、肝肾功能等常规检查。待患者生命体征平稳、引流管拔除、可正常进食半流质、各项检查均正常时方可出院。

1.3 观察指标①围术期指标。对两组患者围术期指标进行记录与比较，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、腹腔引流管拔除时间及住院时间等。②炎性因子。于术前、术后5 d分别采集两组患者空腹静脉血4 mL，分成两份，其中一份采用全自动血细胞分析仪检测白细胞计数（WBC）水平；另一份以3 000 r/min转速离心15 min后，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、C- 反应蛋白（CRP）水平。③肝功能。血液采集、血清制备方法同②，通过全自动生化分析仪检测两组患者术前和术后5 d血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）水平。④并发症。比较两组患者术后并发症发生情况，包括残余结石、切口感染、胆瘘、腹腔感染、术后胰腺炎、胆汁性腹膜炎等。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量资料以(±s )表示，采用t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标观察组患者的手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者术中出血量、腹腔引流管拔除时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较( ±s )

表1 两组患者围术期指标比较( ±s )

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后肛门排气时间(d)腹腔引流管拔除时间(d) 住院时间(d)对照组 50 129.59±23.17 29.53±6.34 3.04±0.65 6.29±1.14 13.15±1.89观察组 50 107.64±20.83 28.76±7.61 1.38±0.27 5.82±1.73 7.64±1.25 t值 4.982 0.550 16.677 1.604 17.194 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 炎性因子水平与术前比，术后5 d两组患者WBC、血清TNF-α、CRP水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者炎性因子水平比较( ±s )

表2 两组患者炎性因子水平比较( ±s )

注：与术前比，*P＜0.05。WBC：白细胞计数；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；CRP：C- 反应蛋白。

组别 例数 WBC(×109/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)术前 术后5 d 术前 术后5 d 术前 术后5 d对照组 50 10.34±2.13 8.94±1.05* 3.34±0.61 2.08±0.52* 91.37±13.26 64.38±5.29*观察组 50 10.17±2.06 6.63±1.07* 3.18±0.52 1.19±0.13* 92.08±12.64 49.82±5.17*t值 0.406 10.896 0.511 5.079 0.274 13.919 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 肝功能指标水平与术前比，术后5 d两组患者血清AST、ALT、TBiL、DBiL水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肝功能指标水平比较( ±s )

表3 两组患者肝功能指标水平比较( ±s )

注：与术前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBiL：总胆红素；DBiL：直接胆红素。

组别 例数 ALT(U/L) AST(U/L) TBiL(μmoL/L) DBiL(μmoL/L)术前 术后5 d 术前 术后5 d 术前 术后5 d 术前 术后5 d对照组 50 174.39±64.58 118.23±34.25*115.16±53.17 94.16±37.08* 42.14±6.71 25.48±2.69* 25.06±4.83 12.59±2.31*观察组 50 175.43±69.82 72.67±15.39*124.52±49.38 51.67±19.84* 41.67±5.29 20.95±2.61* 25.74±5.18 10.07±2.36*t值 0.077 8.580 0.912 7.144 0.389 8.546 0.679 5.396 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症观察组患者术后并发症总发生率（4.00%）显著低于对照组（16.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

胆总管结石发病机制复杂，胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤积等均可引起胆总管结石，若患者未得到及时有效的治疗，可损伤患者肝胆功能，甚至会危及患者生命。目前，腹腔镜胆总管切开取石术已经成为临床上治疗肝外胆管结石的常用手术方式之一，相比于传统开腹取石术，该手术方式利用腹腔镜的优势，不仅能降低手术操作难度，而且结石清除率高，而腹腔镜术后常放置T管用于胆汁引流，可减轻括约肌和胆总管下端水肿，防止胆汁漏进肝胆间隙，但放置T管不仅增加了患者术后痛苦还可能引起感染、胆管狭窄等不良预后[4-5]。

由于胆总管结石症本身与手术切口均可导致胆总管结石患者产生不同程度的创伤应激反应，引起机体产生免疫应答，而结石导致的胆管阻塞引起的继发性感染致使患者发生胆管炎；胆管黏膜发炎水肿，加重了胆管梗阻引起胆管内压增高；此外，细菌、毒素等经毛细胆管逆行侵入机体肝静脉后，再次参与患者体内循环，造成患者全身感染，导致机体WBC、TNF-α、CRP等炎性因子水平升高[6-7]。腹腔镜胆总管切开一期缝合手术操作步骤简单，对胆总管结石患者胃肠道功能的影响更小，可减轻胆管梗阻症状，降低胆管压力，减轻继发感染，通过对切口进行直接缝合，创伤更小，可减少对机体的刺激，降低炎症反应程度，加快患者创口的愈合[8]。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均显著短于对照组；术后5 d观察组患者WBC、血清TNF-α、CRP水平及术后并发症总发生率均显著低于对照组，表明相比于腹腔镜胆总管切开术后T管引流，腹腔镜胆总管切开一期缝合可减轻患者炎症反应，减少术后并发症的产生，进而加快术后恢复，与何耀鹏等[9]的研究结果基本一致。

ALT主要存在于肝细胞中，是肝损伤的标志，在发生胆结石、胆管炎及梗阻性黄疸时，胞质内ALT释放入血，使其水平升高；AST存在于肝脏组织中，正常情况下人体内含量较低，但当发生胆管结石及梗阻时，机体中血清AST水平升高；胆管结石可导致机体产生梗阻性黄疸，部分红细胞受到破坏，导致肝脏细胞摄取、转运及排泄胆汁功能发生障碍，引起机体血清TBiL、DBiL水平升高[10]。腹腔镜胆总管切开术可快速缓解胆总管结石患者的胆道狭窄、梗阻症状，恢复肝脏摄取、转运及排泄胆汁的功能，一期缝合治疗可有效避免胆汁的大量丢失，纠正了机体水、电解质和酸碱紊乱[11]。本研究结果显示，术后5 d观察组患者血清ALT、AST、TBiL、DBiL水平均显著低于对照组，表明相比于腹腔镜胆总管切开术后T管引流，腹腔镜胆总管切开一期缝合可有效恢复胆总管结石患者肝功能，与郭为佳等[12]的研究结果基本一致。

综上，相比于T管引流，腹腔镜胆总管切开术中一期缝合可有效减轻胆总管结石患者炎症反应，减少术后并发症的产生，促进肝功能快速恢复，进而加快患者术后恢复。但能否采用一期缝合，需根据患者情况是否符合其临床适应证，故临床推广使用具有一定的局限性。