机器人辅助腹腔镜全子宫切除治疗巨大子宫肌瘤伴盆腔复杂粘连：附1例报告

子宫肌瘤是一种常见妇科良性肿瘤，在性激素等因素的影响下易发展为巨大子宫肌瘤，可引起异常子宫出血、直肠与膀胱压迫等症状，也存在潜在癌变的风险。临床上通常采用手术方法治疗巨大子宫肌瘤，可经腹、经阴道、经腹腔镜及机器人完成。传统开腹手术的创伤较大、术后并发症发生率较高；阴式手术创伤相对较小，但难以处理复杂盆腔粘连等问题；常规腹腔镜手术在可视、微创条件下进行手术操作，但在巨大子宫切除中常受局限的盆腔手术空间影响，增加了术中不确定性，影响手术进度以及安全性。达芬奇机器人外科手术系统因其创伤性小、术后恢复时间短以及安全性高等优势，已在妇科领域得以应用，如治疗卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤,同时也应用于盆腔粘连复杂的妇科良性疾病，尤其在复杂的手术中具有优势。本文回顾1名病史长达23年，患有多发、巨大子宫肌瘤及子宫腺肌症的患者，通过机器人辅助腹腔镜手术方式有效分离盆腔粘连，利用腹壁5个微创切口和女性阴道生理结构作为手术通道切除巨大子宫，手术损伤小，腹壁美观，术后恢复快。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，女，51岁，主因“发现子宫肌瘤23年，逐渐增大”于2021年11月收入解放军总医院妇产医学部第一医学中心妇产科。患者1998年于当地医院体检发现子宫肌瘤，直径2 cm，未予处置。多年来口服中药调理身体，可自行扪及腹部包块增大，定期复查妇科超声提示肌瘤逐渐增长。近2年患者自觉尿频，无尿急及尿痛，无便秘及腹泻。2021年11月于我院行B超提示：子宫前位增大，肌壁可见多发低回声结节及团块，大者位于宫底部及前壁，大小分别约11.8 cm×6.2 cm×10.2 cm及7.2 cm×7.1 cm×8.3 cm，边界清楚，内回声不均匀，CDFI内可见较丰富血流信号。患者14岁月经初潮，平素月经规律，3 d/28 d，量少，无痛经。婚育史及家族史无特殊。入院妇科查体：子宫前位不规则增大，形态失常，宫体可触及多发结节，宫底位于脐上一指，右侧腹部可触及包块延伸至肝下，质硬，双侧宫旁距离盆壁约两指。完善盆腔核磁：符合多发子宫肌瘤声像图改变，见子宫前倾位，体积增大明显至腹腔，伴多发大小114 mm×96 mm×77 mm以下肿块及结节，膀胱受压，考虑浆膜下子宫肌瘤伴出血可能性大（图1）。

1.2 治疗经过

患者于2021年11月行机器人辅助腹腔镜全子宫+双侧输卵管切除术，术中探查可见子宫增大如孕7个月大小，呈“葫芦形”增大，宫底可见一大小12 cm×10 cm×7 cm肌瘤，上界达肝脏下缘。子宫体、子宫下段及宫颈多发肌瘤。双侧附件与腹壁及子宫后壁致密粘连，双极及单极电剪钝锐性分离粘连，沿骨盆漏斗韧带打开腹膜，游离输尿管，外推输尿管断扎宫旁血管，直肠前壁与子宫后壁致密粘连，打开两侧直肠侧窝，单双极配合分离直肠与子宫后壁粘连，恢复盆腔解剖结构。子宫前壁及宫颈处肌瘤导致局部解剖失常，手术中打开膀胱反折腹膜时损伤膀胱，切除子宫后，以3-0倒刺线缝合膀胱。经阴道碎解子宫，逐步取出，称量子宫碎组织及子宫残余血液共1733 g（图2）。术后2 d患者肛门排气，术后4 d恢复良好出院。因术中膀胱损伤，尿管留置1周，门诊复诊拔除尿管。术后7 d随访患者腹壁切口愈合良好（图2），阴道无出血，无发热、腹痛等不适，拔出尿管后排尿功能未受影响。术后1个月复查泌尿系超声无肾盂积水及输尿管扩张。术后常规病理回报：子宫平滑肌瘤，局部见腺肌瘤形成（图3）；增殖期子宫内膜；宫颈黏膜慢性炎，小灶腺上皮不典型增生，腺体鳞化；双侧输卵管未见著变。

2 讨论

子宫肌瘤起源于子宫平滑肌，多发生于41～50岁妇女，是常见的女性生殖系统良性肿瘤。子宫肌瘤存在0.4%～0.8%的概率经肉瘤变后形成继发性子宫平滑肌肉瘤，未经激素治疗的绝经后妇女肌瘤增大应警惕恶变的可能。子宫肌瘤可引起异常子宫出血、阴道分泌物增多、下腹包块及膀胱等脏器的压迫症状。大多数肌瘤体积较小，多无症状或很少引起症状，一般不需要特殊治疗，定期随访观察即可。子宫肌瘤因其临床症状，子宫肌瘤因其临床症状及可疑恶变时，以及可疑恶变时需要手术治疗。在少数情况下子宫肌瘤可进展为巨大子宫肌瘤（单个肌瘤直径≥8 cm，导致非孕期子宫体积≥孕4个月），造成盆腔解剖结构偏移且潜在进一步病变的风险，需要手术干预治疗。

Hg元素的转移：于25 mL比色管中加入2.5 mL 50%硝酸，用超纯水将前处理的Hg样品转移至比色管中，定容摇匀，待测。

该患子宫肌瘤多发，大者达11.8 cm×6.2 cm×10.2 cm及7.2 cm×7.1 cm×8.3 cm，宫底肌瘤偏右侧向腹腔方向生长，上极近肝脏下缘。患者膀胱受压，伴尿频症状，有手术指征。考虑患者为51岁女性，无生育要求，月经规律，建议行全子宫切除术。有研究提出，全子宫切除的同时可切除双侧输卵管以预防卵巢癌，征得患者同意后同时切除双侧输卵管。因该患子宫肌瘤巨大，腹腔镜手术及阴式手术难度也随之增大。虽然开腹手术可以满足患者切除子宫的需求，但是切口较长，腹壁损伤大，术后恢复缓慢。机器人镜头的视野范围广、调整角度大，更适合巨大子宫肌瘤的探查及操作。机械臂可以进行720°的旋转，其灵活度超过人手，比腹腔镜更精细的操作使宫旁血管的处理更加顺利。机器人手术的腹壁切口包括镜头孔及三个机械臂及一个辅助孔，共5个0.5～1.2 cm的切口，较开腹手术损伤小，更加美观，术后恢复快。机器人辅助腹腔镜因其特有的优势，克服了巨大子宫及术中复杂粘连等手术困难。在我们的手术治疗后，患者于术后2 d排气，无明显腹痛、腹胀，未用止疼泵及止痛药物，术后4 d病情平稳，恢复顺利出院。

3）针对存在特殊状况的老年人，可以设置专门一对一照顾治疗的护士和护理人员。可以给患病老人配有个案护士，他们在病人面前代表医院，与患者及家属沟通诊疗计划；在医生面前代表患者和家属，把患者的情况，如是否有家庭纠纷、心理问题等可能影响治疗的信息传递给医生。个案护士还应当负责患者的出院计划，对患者出院后回家还是去康复院的意向给予指导和建议。

子宫切除手术可经腹、经阴道、经腹腔镜及机器人完成。子宫肌瘤等良性疾病及早期子宫恶性肿瘤需要切除子宫时，经腹手术可作为常用术式。经腹手术可肉眼直视操作区域，更真实地触摸组织，止血更加彻底、方便。然而术中会使腹腔脏器长时间暴露于外界环境，在一定程度上干扰腹腔脏器的功能。阴式子宫切除术可充分利用女性阴道这一生理通道安全、有效地切除子宫，但存在不能探视腹腔的缺点，盆腹腔粘连严重或情况复杂者不适用。腹腔镜子宫切除手术常用于治疗有症状的子宫肌瘤及子宫内膜异位症引起盆腔疼痛的患者，较经腹手术可减少术后疼痛、加快恢复速度、缩短住院时间并降低术后并发症，是患有良性妇科疾病患者切除子宫的更优选择。腹腔镜手术与经腹手术相比，术后生存质量更佳，对盆底功能影响更小，且对性功能受影响的患者有更大改善。一项meta分析指出，在经阴道子宫切除术及腹腔镜下子宫切除术都可行时，经阴道手术因手术时间更短、阴道裂伤及转为开腹手术概率更低而具有更大优势。近期有研究证实，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）在巨大子宫肌瘤的治疗中具有较大的应用价值，满足适应证的患者可优先选择LAVH。LAVH较经腹手术对血管损伤更小，减小腹壁损伤，有效控制了术后并发症的发生。相比于传统腹腔镜，机器人手术虽拥有相近的出血率，但是机械臂可过滤人手的抖动，其超强的控制力及灵活操作能完成精细准确的操作，高分辨率的全景三维图像处理系统为术者提供了更加清晰的视野。在女性盆腔这一狭小的解剖区域中，机器人手术可精准分离神经、血管及盆腔粘连，然而盆腔手术史及严重盆腔粘连仍可引起术中宫旁脏器、组织的损伤。

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该手术难度除了子宫巨大、占据盆腹腔、操作空间小以外，还体现在子宫内膜异位症导致的盆腔致密粘连。输尿管解剖向中线靠拢，必须有效游离输尿管才能安全断扎子宫动静脉。子宫直肠窝封闭，打开直肠侧窝，分离直肠与子宫后壁粘连，分离过程中注意宁可损伤子宫，不可损伤直肠。患者术中发生了膀胱损伤，主要原因是患者宫颈肌瘤及前壁肌瘤导致的解剖结构异常，术中及时进行修补，术后留置尿管1周，恢复好。至截稿日期已经术后3月，患者自行排尿良好，泌尿系超声无异常。该损伤可通过加强术前评估，制定更优手术方案，增强术者手术操作技能得以改善。

综上，机器人辅助腹腔镜手术因其特有的优势可以完成复杂的手术，手术损伤小，恢复快，腹壁美观，是巨大子宫切除伴随复杂粘连手术的微创选择之一。