孤独症谱系障碍漏误诊56例分析

吴满红 徐宁 常燕群 温健 余楚岚 黄双苗 冯嘉欣 邓海茵

广东省妇幼保健院神经康复科，广州 510010

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是因大脑、神经系统发育障碍而引起的以社会交往与交流障碍、狭窄兴趣及刻板重复行为为主要特点的一组神经发育症候群。近年来，ASD的患病率逐年上升，2020年美国疾控与预防中心公布ASD的患病率为1/54，较2014年公布的1/68明显增加［1］。国内报道ASD的患病率为3.51‰［2］，是目前我国6岁以下儿童致残率最高的一类疾病。

ASD通常不是单独发生的，70%的ASD患者常伴有一种或多种共患病，如注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、智力障碍、焦虑、睡眠障碍等［3］。共病症状与ASD症状互相影响，加重ASD患儿的临床症状［4］。共患病还可能重叠并掩盖ASD的症状，导致ASD诊断的显著延迟或漏误诊。另外，ASD的相关表现虽然在婴幼儿就有可能会出现，但由于就诊医生的认识不足、家长忽略等原因，导致一些ASD的诊断会一直延迟到青春期，甚至到青少年期直接被转介到精神卫生服务机构［5］。漏误诊导致ASD患儿错失了早期诊断、早期康复的机会，给ASD患儿带来深远的影响。为提高对本病的认识、降低漏误诊率，就广东省妇幼保健院康复科收集的56例漏误诊的ASD患儿报道分析如下。

临床资料

1、一般资料

2020年1月至2021年5月在广东省妇幼保健院康复科收集的曾漏误诊的56例ASD患儿，其中男41例，女15例，男女比例为2.73∶1；年龄1.5～7.3岁，平均3.75岁，其中<2岁6例、2～6岁40例、≥6岁10例。

纳入标准：曾漏误诊为其他病征或“正常”者，现诊断符合美国精神障碍诊断统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ，DSM-Ⅴ）［6］中ASD诊断标准；在本科室完成第二版孤独症诊断观察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule，Second Edition，ADOS-2）［7］评估并达到ASD确诊分数者；在本科室完成Gesell发育量表-中文修订版评估、相应资料齐全者。排除标准：听力障碍、视力障碍、运动障碍、遗传代谢性疾病、神经系统基础疾病者。

2、临床表现

56例患儿在社会交往与交流、狭窄兴趣及刻板重复行为方面均有不同程度的表现。

2.1、语言障碍 语言发育迟缓49例，自言自语46例，“回声式”语言41例，语调单一、生硬32例，语言倒退23例，代词混淆18例，语速过快或过慢14例，完全无语言能力9例，电报式语言5例。

2.2、社会交往障碍 缺乏社交和情绪反应52例，不会与人共享49例，不会找他人寻求安慰38例，眼神对视差45例，呼名反应差44例，缺乏伙伴关系35例，以冲动行为表达交往33例，极度孤独14例。

2.3、行为问题 刻板重复行为44例，不能安坐42例，兴趣狭窄23例，伤害自己或他人、攻击性行为20例，睡眠差16例，坚持吃有限的几种食物16例，不怕危险14例，过分依恋某种物品12例，对声音过度敏感9例，喜欢弄出噪音5例，喜欢自发笑25例。

3、诊断标准

依据DSM-Ⅴ中ASD诊断标准进行诊断，所有患儿均达到ADOS-2中“孤独症”或“孤独症谱系障碍”的评分标准。ADOS-2评估由2名参加过美国ADOS-2培训班培训并取得国际资质认证ADOS-2评估资格的医生实施完成。语言、认知发育商根据Gesell发育量表测试的发育商数（developmental quotient，DQ）判断儿童的发育水平：DQ≥85分为正常，75～85分为边缘水平，<75分为发育落后［8］。

结 果

以在本科室确诊之前的第一诊断为准，漏误诊为ADHD 20例（38.2%）、精神发育迟缓17例（20.6%）、语言发育迟缓13例（29.4%）、“正常儿”6例（10.7%）。误诊时间为0.5～5.0年。根据DSM-Ⅴ诊断、分级标准及Gesell发展评估量表评估结果，56例漏误诊的ASD患儿严重程度及语言、认知发育水平分布见表1。

表1 56例漏误诊的ASD患儿确诊详情及认知、语言发育水平分布（例）

讨 论

1、易误诊的疾病

1.1、易误诊为ADHD ADHD的临床特征是注意力不集中、多动和冲动。据报道，ASD共患ADHD的患病率为37%～85%［9］，20%～30%ADHD患儿具有孤独症特征［10］，60%ADHD患儿存在社交方面的问题［11］。甄别原发病是ASD还是ADHD，具有一定的挑战性。由于注意力不集中、攻击性特点及多动冲动行为问题，导致ADHD患儿在交往中不能遵守规则、不合适的多动和入侵性而常常遭到同伴的拒绝。因此，与ASD患儿的社交沟通不良不同，ADHD患儿不是缺乏和其他人的交流，而是与他人相处困难。如果ADHD患儿共患ASD，社会功能损伤较一般ADHD患儿明显增加。研究发现，有20%的ASD患儿最初诊断为ADHD，而最初诊断为ADHD的患儿在6岁以后接受ASD诊断的可能性要高出近30倍［12］。本研究中，20例误诊为ADHD，但进一步观察发现，均有社交困难的ASD核心障碍表现。

1.2、易误诊为全面发育迟缓或智力障碍 60%～70%的ASD患儿伴有智力障碍，这类患儿易误诊为全面发育迟缓或智力障碍。究其原因，一方面，可能由于早期一些ASD患儿的谱系特征不明显或尚未出现，而语言、认知、运动等发育又较同龄儿落后；另一方面，部分全面发育迟缓、智力障碍患儿伴有“吃手”“撞头”等刻板行为；同时，由于语言的落后，部分患儿亦可能出现“鹦鹉学舌”的与ASD相类似的语言特征。但是，全面发育迟缓、智力障碍患儿常有主动社交意愿，而语言、社交常与认知水平表现出同等程度的迟缓。反观ASD患儿，他们缺乏与他人的社交互动，语言、社交与认知水平发展常不均衡。而合并智力问题的ASD人群，社会互动与沟通功能水平明显低于他们的智力水平。

1.3、ASD易误诊为语言发育迟缓 语言发育迟缓是指发育中的儿童因各种原因所致的在预期时间内未能达到与其实际年龄相应的语言水平，但不包括由于听力障碍引起的语言发育迟缓。发病率为3%～7%［13］。研究报道，随着时间的推移，部分语言发育迟缓儿童语言问题在学龄前期可出现追赶而达到正常同龄儿水平，一定比例的语言发育迟缓症状可能会一直持续到成年。持续的语言问题不仅影响儿童语言的理解和表达能力，社会适应性、认知能力、交往能力及其他行为的发展也会受到一定程度的影响［14］。但语言发育迟缓儿童有主动社交的能力和意愿，语言延迟只是导致语言发育迟缓儿童的暂时性社交退缩或一定程度的影响。ASD患儿在语音、听觉感受和理解能力、与视觉相关的理解方面的损害较语言发育迟缓更加严重。在语言表达方面，ASD患儿往往表现出出高度异质性：常出现重复或刻板的单词或短语、无意义单词、新词、韵律异常等。ASD的语言发育结局亦表现出谱系性特点，有些可以“滔滔不绝”，而25%的ASD患儿可能终生无法发展出功能性的语言［15-16］。另外，20%～40%的ASD患儿会在2～3岁时产生语言能力倒退或丧失［17］，而语言发育迟缓极少出现语言倒退的情况。

1.4、高功能ASD（high function autismspectrumdisorder，HF-ASD）易漏诊 HF-ASD通常被界定为智商≥70或发育商≥75的ASD儿童［18］，其智能发育水平正常或高于普通儿童。由于智商正常，一些父母往往认为HF-ASD的问题不大而未带孩子就诊。研究发现，尽管HF-ASD儿童持续存在核心缺陷，但他们常通过“补偿”策略来减轻、掩盖自身症状对适应能力的影响。良好的智商可能有助于从ASD记忆中提取所学信息或社会“规则”，而会推断他人心理状态或心理方面的困难亦是导致ASD社交技能困难降低的原因［19］，从而在一定程度上掩盖了ASD的核心症状。与正常儿童相比，HF-ASD患儿在社会、适应和学术领域的总体发展轨迹更差，更容易患上不同的共病［20］。因此，一些HF-ASD患儿在接受ASD的准确诊断之前，经常会被误诊为ADHD、学习障碍、强迫症或其他与儿童表现的特定方面相匹配的疾病。而在对待ASD相关的困难行为和损害常方面，被解释为HF-ASD患儿的故意不当行为，造成漏诊［21］。本研究中，11例HF-ASD中有5例误诊为ADHD、1例误诊为语言发育迟缓、5例被认为“正常”。而通过DSM-Ⅴ评估，均达到了ASD的诊断分。

2、避免漏误诊的措施

2.1、加强ASD知识的科普宣教、提高ASD相关从业人员的专业水平 家长、医生均可导致ASD的诊断延迟。家长是发现孩子问题和带孩子就诊的关键。研究发现，家族中有ASD者、家长的社会经济地位等均影响着ASD的就诊、诊断年龄［22］。另外，应加强专科医生、老师等从业人员对ASD症状的理解和核心特征的认识并进行警惕性的常规检查，在以ASD共病性障碍为主诉的病例时，均应考虑ASD的可能。

2.2、ASD的诊疗专科化、分级诊疗 美国儿科学会推荐ASD筛查作为18、24月龄婴幼儿常规保健内容之一，以进行全面的发育筛查和监测［23］。国内陈强等［24］对市初级卫生保健人员进行ASD早期筛查及早期识别专项继续教育培训，应用初级卫生保健机构进行一级筛查、专科医院确诊的“筛查-确诊”ASD二级早期筛查模式，研究证实该模式可早期发现ASD患儿、降低ASD患儿诊断年龄，是可行的ASD早期筛查管理模式。

2.3、多学科团队合作诊疗 提高诊断、治疗的精准性评估是诊断和干预的基础。由于ASD的病因复杂，涉及的功能障碍广泛，联合国残疾人权利公约、美国儿科学会等均建议进行多学科团队［25］评估、干预指导，以对ASD的诊断、教育、健康和社会关怀等方面的决策制定提供支持。该模式在我国仍处于探索阶段，但随着对ASD的深入认识，该模式亦可能成为我国未来ASD的诊疗趋势。

2.4、选择合适的筛查、诊断量表 筛查时，建议采用灵敏度较高的修正的幼儿自闭症检查表（M-CHAT）或CHAT-23进行筛查。美国儿科学会推荐一级筛查工具以M-CHAT为佳［23］。在ASD诊断方面，ADOS和孤独症诊断访谈量表修订版（Autism Diagnostic Interview Revised，ADI-R）是 目 前国际 公认的ASD诊 断“金标准”［7］，而ADOS-2和ADI-R被认为是诊断ASD最重要的诊断工具［26］。本科室、国内已有专家对其进行引进、应用［27］，但均未本土化。使ADOS-2、ADI-R适当地本土化并在中国推广使用，是我们今后努力的方向。

综上所述，ASD是一组常见的神经发育障碍症候群。对于有语言发育迟缓、行为问题、不合群的婴幼儿均应进行ASD筛查，再用系统的评估诊断方法对筛查阳性、可疑者进行评估、诊断。早期诊断意味着可早期干预、康复，意味着更好的预后；早期诊断亦能让认为他们“总是调皮、捣乱”的家长、老师、同学等多一份理解，从而为ASD患儿提供更好的社会环境并合理的规划未来。总之，ASD的诊断和治疗均是未来研究ASD的必要组成部分，而加强ASD的宣教、提高ASD的诊断水平、防止ASD的漏误诊是我们每一个医务人员任重道远的责任和义务。