美国处方审核培训和教学模式及其启示

王琳玉，李艳，梁宁生

广西医科大学附属肿瘤医院药学部 (南宁 530021)

2018年7月，为了保障患者的用药安全，促进合理用药，国家卫生健康委员会联合其他部门制定了《医疗机构处方审核规范》，对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出规定[1]。该规范明确规定，所有处方均应经药师审核通过后方可进入划价收费和调配环节，这个观念现在被称为处方前置审核(prescription pre-audit)。笔者通过调研，发现在实际工作中此规范并未充分落实，大多医院仍然沿用急诊、门诊处方收费后审核或住院处方事后审核模式。究其原因，大抵包括新的审核观念尚未普及、缺乏处方前置审核系统、人员配备不足、药师在学校或工作后缺乏前置处方审核培训等。笔者以缺乏处方审核的培训展开分析，介绍美国药学院审方培训内容与模式,以期为我国药学院校的审方培训提供建议。

1 几所美国药学院校处方前置审核培训情况

处方审核是药师的核心工作之一。在美国，处方前置审核工作实行多年，有成熟的工作模式，还有配套的药学教育和培训，这让药师能够胜任处方审核的工作，提高了药学服务质量[2]。美国药学教育认证委员会(ACPE)标准和药学教育推进中心(CAPE)要求药学院设置的课程要确保学生具备处方审核的能力[3- 4]，但对教育方法没有具体规定，各药学院有自己的教育方法。药学院大多在三年级下学期开设处方审核培训课程，以便四年级学生进入医院或者社会药房实习(也称为高级药学实践，APEE)。即便如此，学生课堂实践与药房实践技能之间依旧存在显著的差距，美国将近一半的药剂师认为[5]，他们没有在药学院得到充分的处方审核培训，不能够胜任这项工作，这促使美国药学院近年来积极探索新的教学模式。

与以往处方审核培训课程不同，美国克雷顿大学(Creighton University)药学院在一年级第一个学期就开设处方审核培训课，一直延续到三年级下学期，在这6个学期中，每一个学期都有一次处方审核培训课，总共6次课[6]。这样的课程安排让学生从进入药学院开始就对处方审核这一药师的基本技能有所了解，循序渐进，逐渐提高其处方审核的能力，这种纵向、长时间接触的方法是比较先进的教育方法[7]。该院的审方学习都在药学技能实验室进行，方式是“药袋审核”(brown bag review)，类似案例教学，这也是药学院校进行处方审核培训常用的方法。教师给学生几个病案和装了几种药的“药袋”，或者患者的其他一些信息，要求他们围绕这些因素，介绍患者病情和用药情况，根据处方审核的6要素[6]：重复用药、药物过敏情况、禁忌证、药物相互作用、药物剂量和疗程、药物临床滥用或者误用，分析用药合理性。

学生按照处方审核要素逐步完成处方审核流程。例如，在一年级第一学期第一次课。首先教师上一节理论课，讲授有关前置处方审核的基本要素。然后教师给每一名学生一个病案和6种药，要求学生弄清楚患者病情和完成一份患者用药情况的表格(药历)，学生要鉴别每一种药品的通用名和商品名、药理分类、适应证、剂量范围、患者过敏情况。学生应用以上信息，根据处方审核6要素审核处方，包括重复用药、药物过敏情况、禁忌证、药物相互作用、药物剂量和疗程、药物临床滥用或者误用。教师给学生的案例至少存在一个问题，学生需要找出上述处方中的问题，并书写药历或填写“变更请求”表格。教师和学生进行小组讨论，分享他们的发现，最后由教师做总结和反馈。其教学形式多样，或学生单独完成或团队协作或教师指导，或者在线分析病案，难度也会随着年级递增而加大。教师会根据学生识别问题的情况对学生进行评估和口头反馈。整个教学须录制视频，展示处方审核评估过程，确保教师对“药袋审核”的评估真实和公正，也可帮助教师评估学生的表现。

加州大学圣迭戈分校药学院(St.Louis College of Pharmacy)将美国最常用的100种处方药作为一年级学生的处方审核培训的基本内容[8]。所有课程安排在一年级上学期。第一次课是90分钟的理论课，内容包括处方相关法律、管制药品、处方书写和调剂常见错误、不合理处方样本。教师提醒学生要熟悉常见药品相关信息。第二次课在4周后，学生要完成模拟处方审核过程。在药学技能实验室，每一名学生要独自审核5张基于常用药品的处方，共20分钟，并回答问题(纸质)。然后分小组集体讨论，做决定。每张处方都有1个或者多个问题，包括适应证错误、用量错误、重复用药等，总时间是90分钟。第三次课在1个月后，小组开会专题讨论，一个班4位教师。社区药房和医院药师被邀请参加处方审核研讨会，分享临床审核处方的报告经验和如何避免错误。研讨会重点放在6张处方样本，让学生审核，教师引导，发现错误。第四次课是处方审核模拟课程，在小组专题讨论会后一周。每一名学生要独自审核6张基于常用药品的处方。给学生30分钟，小组20分钟完成模拟课程。6张处方有一张是完全正确的，课程由教师对学生的表现进行评分和反馈。通过DUR技能的实验室演习，对病人处方、档案和药物信息资源的模拟让学生获得处方审核的宝贵经验。

东田纳西州立大学(East Tennessee State University)药学院在三年级药学课程中纳入了一个名为“临床决策”(clinical decision)的处方审核线上平台培训，目的是让学生通过分析病案完成处方审核的主动学习，培养其批判性思维和解决问题的能力[5]。学生从在线平台获得12个处方案例场景，每个场景都包含不同的处方、患者病史，以及临床用药数据库和药物相互作用分析。在进入技能实验室练习之前，学生先要看30分钟录像，名为《处方审核成功的关键》，录像介绍处方审核的系统方法。课程110分钟，学生需要用90分钟从药物与药物、药物-疾病相互作用、用药安全性、禁忌证方面评估每个案例的用药合理性，做出“发药或不发药”的决策，并给出处理方案。案例分为初级案例(basic cases)和高级案例(advanced cases)，前者诸如：莫西沙星(呼吸氟喹诺酮类)治疗尿路感染；痛风患者使用氢氯噻嗪，这些案例处理起来直截了当。高级案例如：辛伐他汀用量超过说明书最大用量，联合氨氯地平(CYP3A4)相互作用3年;NSAID与ACEI联用对肾脏的影响等。教师利用这些没有唯一答案的问题引发学生讨论，促进深入思考。最后20分钟，学生向教师做简要汇报，教师分析案例并指出关键问题。考核内容包括复杂案例分析，回答相关问题，因为考核成绩直接影响学生能否开始下一阶段的APPE，所以学生需要认真完成每次培训课程。课后学生要对自己的表现以及培训满意度做评价，教师根据反馈对自己的教学、案例个数、难度做调整并定期更新案例。

2 美国药学院校处方审核培训特点及启示

2.1 早期接触处方审核内容

考虑到处方审核和调剂是药师重要技能，目前不少美国药学院在第一学年的第一学期就开设处方审核[5- 6]，让药学生早期接触到处方审核的内容，其目的是激发其学习的主动性和兴趣，推动基础课程与临床用药实际的结合。这种早期接触临床实际工作内容的教学模式，在临床医学教育已经实行多年[9]。药学院一年级学生刚刚开始学习基础课程，多数专业课程还没有学，例如药理学，药物治疗学等，这时开始处方审核课程，可以培养学生自学的习惯。随着其他课程的逐渐展开和深入，以及到医院药房和社区药房见习的时间增多，学生早期接触到的处方审核内容会不断加深印象，并有充足的机会练习和提高这一技能，这一早期接触用药实际的教学方式被其他专业所推崇[10]。

另外，克雷顿大学药学院设置纵向课程，一方面，纵向课程安排可以让处方审核课程与药学的其他课程内容相互渗透，如药理学、药物治疗学等。另一方面，教师可以在学生表现不佳时尽早进行干预，有时间通过实践教学来改进他们的教学方法，参与反馈和反思，进一步加强课程计划[11]。

我国最开始的药学教育则以培养新药的研发人员、涉药企业的管理人员为导向，所有的课程都围绕化学和生物学展开，基本上没有处方审核的教学内容。但自从认识到培养药师的重要性后，近十多年来，国内在许多药学院校设置了临床药学专业，这个专业类似于美国的药学专业，也配套有处方审核方面的课程内容，但课时少，多以教师口授方式上课，模式较为单一，而且学生大多在第三学年才接触。笔者建议尽早开设该门课程，让学生早期接触这一内容，从处方审核概念和内容开始，在理论和实践中逐渐加强和提高。而美国跨越几个学年的课程安排方式也值得借鉴，让学生在有宽厚基础的同时，又在专业领域内进取。

2.2 重视实践训练，积极互动

美国审方相关课程主要在药学技能实验室进行，重实践。案例分析主动学习，一方面激发其学生学习兴趣，以学生为主体、研讨和探究，另一方面提升学生批判性思维和解决问题的能力，这在现实处方审核工作中是必不可少的，因为药师不仅要结合病人情况对用药合理性作出及时判断，还要想出解决的对策，而不是遇到问题，“条件反射”立即通知医生，然后等待其更改处方，特别是在一些不配备电子审方系统的药店[12]。学生对案例进行分析后，发表意见并展开讨论，指导教师进行总结和反馈，澄清各种模糊观点，学生能以比较谨慎的态度做出决策，同时根据积累经验进行药物调整。

我国药学课程应该以药师实际工作为导向，培养其处方审核能力，各药学院校宜设置网络模拟教学、案例分析等形式多阶段处方审核实验课，穿插在每阶段药学理论学习中。学生通过主动学习和模拟药师实际工作，熟悉审方的流程和内容，反复练习加深知识理解和处方审核能力。

2.3 注重能力的考核

ACPE指南明确规定了评价学生学习和课程效果的标准,要求采用多样化、有效可靠的方法对课程进行系统、系列的评价[13]。处方审核课程考核方法主要有:考试、小测验、作业、报告PPT等形式，以案例分析为主的考试评价学生运用知识分析、解决问题的能力,培养学生个体化用药的思维习惯；以小组为单位完成的作业，培养学生沟通技巧和团队协作的精神,有助于药师和医务人员合作并提供药学服务；以药学动态或案例分析为内容的报告培养学生获取药学信息和语言表达能力。由于实践操作需要不断强化，几乎每次药品使用评估都有小测验考察某项内容(如CYP3A4)，复杂操作都按照步骤被分解量化，多系列的测试可及时发现问题并给学生反馈[14]。

处方审核应用性强，仅凭期末一次考试不能给学生有效及时的反馈，也很难反映学生的知识水平和综合能力。基于这样的原因，国内药学院校应在每次课程后，设置适当作业或小测验，及时发现问题并反馈给学生。考核注重基本技能，模拟药师实践，设立多样化、系统的评价，为学生提供正确导向[15]。

3 结语

目前一些医院已经安装了前置审方软件，减轻了药师审方的工作量，但软件不能取代药师的专业工作，部分处方仍然需要人工审核。所以审方能力依旧是药师的基本技能，我国药学院应补充与此相关的课程，更新教学模式、理念和知识，医院药学部也要定期开展审方培训，不断培养合格的审方药师，这不仅有利于医院提升品牌形象，加强药学服务转型，提升药师工作价值，更能提高处方合格率，保障患者用药安全，减少患者取药跑动次数，提升患者的就医体验。