基于互联网的干预对青少年抑郁症影响的研究进展

赖雨婷，周倩意，吕豪程，徐铭，严波

(1.广州新华学院 健康学院，广东 广州，510000；2.广州医科大学附属脑科医院，广东 广州，510000)

抑郁症(depression)是青少年常见的心理疾病之一，每年新确诊的青少年病例超过100万[1]。青少年抑郁症往往导致长期的社会心理、教育问题，甚至增加自杀及自残风险[2]，造成严重的社会负担[3]。即使接受治疗，其缓解率仍不足70%[4]。青少年抑郁症已成为全世界公共卫生领域亟待解决的问题[5]。

基于网络的普及性和便利性，网络干预已成为一种新型健康管理模式。网络干预是指运用互联网来实现干预的一种方法，用自助式网站、手机App 等形式来呈现干预内容。互联网技术的发展和智能手机的普及，为开展网络干预青少年抑郁的研究提供了技术支持。近年来，基于网络的干预手段受到了学者们的广泛关注[6]。

互联网营造了安全隐蔽的环境，青少年抑郁症患者更愿意接受基于网络的干预措施[7-8]。此外，互联网还能为青少年提供便捷的干预，且无需创建新的医疗服务体系[9]。国内外学者利用互联网，并借助专题网站、手机App等工具开展了一系列随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。目前已有多项RCT探讨了网络干预对青少年抑郁症的影响，但研究结论尚不完全一致。本文拟从互联网与青少年抑郁症的预防、治疗、预后管理等方面，对现有RCT研究进行综述，旨在探讨互联网在青少年抑郁症干预中的作用，并为干预策略的制定和优化提供科学依据。

1 基于互联网的干预与青少年抑郁症的预防

1.1 针对青少年的干预

GLADSTONE等[10]将人本主义治疗、人际交往训练与互联网相结合开展干预。与对照组相比，干预组抑郁症发生风险更低(HR=0.82; 95%CI:0.67～0.99;P=0.04)。研究者将随访时间延长至24个月亦得到类似结论[11]。这提示，早期采取积极措施是预防青少年抑郁症发作的关键。WHITTAKER等[12]还对研究对象的满意度进行了调查，结果表明：66.75%的受访者认为接受干预使其变得更积极。其他研究亦提示：基于游戏治疗的手机App同样降低了青少年抑郁症的发生风险[13]。

1.2 针对青少年父母的干预

青少年抑郁症发病可能与父母教养方式有关。若父母对孩子经常表达理解关心，孩子也会肯定自己；若父母否认、惩罚等则会增加孩子发生抑郁症的风险[14]。CARDAMONE等[15]借助育儿方式评估网站，探讨了对父母教养的干预与青少年抑郁症发病风险的关系。干预组的父母通过在线测试进行了自我评估，并得到育儿建议。研究提示：尽管父母的育儿行为得到了优化，但青少年抑郁症并未改善(P>0.05)。

值得注意的是，另一项样本量及随访时间(3个月)均相似的研究却提示：父母接受教养方式干预后，青少年抑郁症预后好转(d=0.57, 95%CI:0.34～0.79)[16]。这可能是由于这项研究包含了父母双方的共同参与提高了干预效果。父母参与模式(单家长参与或父母均参与)对青少年抑郁症的影响尚需更多研究来明确。

2 基于互联网的干预与青少年抑郁症的治疗

抑郁症患者往往由于缺乏定期接受治疗的时间、害怕受到歧视等因素，无法接受系统治疗[17]。基于网络的治疗具有就诊灵活、私密性强等特点，为青少年抑郁症治疗提供了契机[18]。根据治疗模式的不同，当前研究可大致分为两类：第一是患者自助式学习，第二是医师帮助下的远程治疗。

2.1 基于网络的自助式治疗

自助式治疗的效果可能与干预对象的参与度有关。HOEK等[19]尝试借助“基于问题解决(PST)”的模式开展干预，结果显示：随着时间推移，并未发现PST疗效优于对照组。这可能是干预对象缺乏提醒，未有规律地登录网站自行学习，导致干预效果受限；也可能是专业医师未能与患者交流，因此无法全面了解患者病情；亦有可能是PST对青少年的吸引力不足或干预的难度太大影响了研究结局。

在使用自助式网站的基础上，有学者引入了电话等方式以增加其依从性[20]。12个月后的随访结果提示，引入了提醒机制的干预对象抑郁症好转。这表明适当提醒和监督研究对象及时接受干预措施可能是提高干预效果的有效方法。

2.2 基于网络的医师远程干预

边远地区的患者往往无法得到及时治疗，而远程干预有助于弥补这一不足。一项开展于智利的RCT[21]结果表明：基于网络的远程干预效果与常规治疗相当，且具有可行性。但该研究尚未对不同抑郁症程度的青少年患者进行远程干预。今后需开展更多基于网络的远程干预研究，从而为边远地区开展青少年抑郁症治疗提供借鉴。

3 基于互联网的干预与预后管理

目前基于网络的干预与青少年抑郁症预后的研究相对较少。当前的预后干预方法多以医师为主导，而探讨患者自我管理的研究较少。现有干预手段包括：基于网站的辅助干预、基于手机App的自我监测。

VAN等[22]研究者比较了引入医师访谈对青少年抑郁症患者的影响。干预组接受了医师参与的动机访谈，并被指导如何使用自助干预网站。对照组则仅接受简单的网站使用建议。结果表明：引入了医师访谈的对象抑郁症复发的风险(4.65%vs. 22.50%)以及绝望感更低(2.00%vs. 15.00%)。

目前关于抑郁症患者自我监测的干预研究较少。KAUER等[6]将163例轻度青少年抑郁症患者随机分配到App监测干预组(监测情绪、压力等)或对照组(只监测日常活动)。结果表明：与对照组相比，App监测干预组的抑郁症状显著减轻。鼓励患者开展基于手机App的自我监测，可能是改善抑郁症预后的新途径。

4 基于互联网干预的优缺点

4.1 无医师介入的自助网络干预的优缺点

无医师介入的自助干预无需预约医师，有利于其尽早接受治疗，并降低了患者的交通成本，更为经济、便捷。此外，抑郁症患者可按照自身情况，灵活选择治疗时间、地点，且隐秘性强，有助于患者主动报告疾病症状。然而，这类干预缺乏专业医师与患者的交流，医师难以全面了解患者病情，这可能会忽视患者的真实想法(或新症状)，难以达到令人满意的治疗效果。同时，这类干预对于文化水平较低或不熟悉信息技术的患者并不适用。值得注意的是，青少年自律性相对较差，不同青少年学习能力亦参差不齐，部分患者难以对自身情绪进行系统的自我测评与管理[23]。对于依从性难以保障的个体(如重度抑郁患者等)，传统的面对面干预可能更为适用。

4.2 医师指导的自助网络干预的优缺点

部分研究将医师线上辅导[21]、面对面访谈[22]等内容融入患者的自助干预过程中。专业医师通过网络会议等形式定期指导患者。这种形式弥补了医疗资源限制，使得偏远地区患者亦能够得到专业救助。另一种干预形式则将医师面对面访谈与患者自助干预相结合，每位患者可得到个性化反馈。医师介入的优势在于：可为患者提供更多支持，增加其实施下一步计划的信心和动力；并监督患者按计划开展自助干预，从而增强其依从性。但与全程自助干预相比，医师仍需要投入相对较多的时间。此外，医师指导次数(时间)对干预效果是否存在影响仍有待探讨，因而难以界定适合的医师指导次数，这为诊疗计划的制定带来了一定的挑战。

4.3 基于智能手机App干预的优缺点

手机App通常都具有高质量的图形、简单易用的界面等交互设计特点，对青少年具有较强的吸引力，使其更易接受基于手机App的干预[24]。其中，基于手机游戏的干预因措施新颖，符合青少年心理而备受欢迎。需要警惕的是，青少年的自控力相对较差，可能导致沉迷游戏。此外，目前基于App的干预研究数量较少，且未涉及App长期干预效果。另外，抑郁症患者使用手机的方式并不规律，难以对其使用情况开展准确监测，这可能会误导医护人员。探讨和开发有效的App使用监测方案，亦是值得关注的问题。

5 当前研究不足与展望

5.1 研究人群

当前研究集中在国外，国内少见关于青少年人群的相关报道；集中于轻中度抑郁症人群，重度抑郁症患者康复期是否适用互联网进行干预仍有待明确。

5.2 研究内容

当前研究主要涉及预防和治疗，针对患者康复和预后管理的研究相对不足，尤其是缺乏对抑郁症患者自我管理的研究。如何利用互联网为青少年抑郁症患者提供更便捷、更全面的预后管理服务，也是后续研究值得关注的方向。

5.3 干预方式

干预平台多使用网站(网页)。基于手机游戏、App平台的研究相对缺乏，且App平台研究的样本量差距较大，限制了其统计效率[6,13]。其次，不同干预方式(尤其是自助式治疗)后台监管、提醒功能尚未完善，不利于提高青少年抑郁症患者依从性。另外，尚未发现有研究报告青少年抑郁症患者对基于手机游戏和App干预的依从性和主观满意度，还需要进一步研究。

5.4 研究结局

研究者们主要收集了抑郁症的变化，对患者社会功能(如社交情况、学习情况)的影响则尚未见报道。同时，当前研究随访期相对较短，无法观察成年期心理状态、生活质量、自杀行为等远期结局。且不同研究间评判标准(问卷、抑郁症量表)不统一，对研究结论有一定影响。

今后需针对国内人群开展更多设计精良、样本量更大的RCT研究。尤其是应关注互联网、手机游戏、手机App等工具在患者预后管理中的作用，进一步探索青少年抑郁症的干预策略。