人口老龄化对公共卫生服务提出的挑战及对策

程怀志，郭斌，宋佳玮，李玉

(哈尔滨医科大学大庆校区，黑龙江 大庆 163319)

无论是发达国家还是发展中国家，人口老龄化是大多数国家必须立即或未来正视的难题。中国，既是经济快速增长的国家之一，又是世界上人口最多、老年人口最多的国家，与其他面临低生育率及老龄化困境的国家一样，越来越受到关注。中国于1999年就提前步入了老龄化社会，20年来，增长较快。国家统计局数据显示，截至2019年底，中国60岁及以上老年人口累计2.54亿(占比18.1%)，其中65岁及以上人口高达1.76亿(占比12.6%)；80岁及以上高龄老人超过3 200万人(占比2.3%)[1]。未富先老的人口结构对公共卫生服务的需求增加，并带来了许多重要的社会经济问题，特别是2019年老年抚养比较上一年度的16.8%增加了1个百分点，增幅为近10年最大。这些均对护理、公共卫生和经济发展领域提出了更高的要求。中国深知自身面临的机遇与挑战，一直在积极发展和寻求解决人口老龄化问题的方法。基于此，本研究从经济学视角来分析中国人口老龄化现状并探讨相关解决方案，拟为政府相关部门提供一定的理论依据和数据支持。

1 人口老龄化对公共卫生服务带来的挑战

过去的几十年里，中国人口老龄化速度很快。由于中国的独生子女政策和低死亡率，老年人口比例持续快速增长，增加了本已陷入困境的医疗保障体系的压力。

1.1 老年人卫生服务利用不足，部分需要未能转化成有效的需求

中国老年人口数量巨大，但整体健康状况却不容乐观。数据显示，超过1.8亿的老年人患有慢性病，比例高达75%[2]。徐丽[3]早期研究表明，老年人总体健康状况低于平均水平，60岁及以上老年人中70%～80%患有慢性病，老年人患病率是总患病率的4.2倍。宋晨晓等[4]研究显示，调查地区老年人患病率为75.4%，主要为慢性病，慢性病患病率为64.2%，就诊率仅为45.8%。刘竟芳等[5]研究表明，老年人的慢性病患病率是总人口的4.2倍，每个老年人通常患有2～3种不同的疾病。同时，随着人口老龄化程度不断加剧，2种及以上慢性病的患病率也呈现持续上升的趋势[6]。《中国卫生健康统计年鉴2020》的数据显示，60岁及以上老年人高血压患病率是18～44岁居民的5.6倍，是45～59岁居民的1.6倍[7]。老年群体是卫生服务利用的主体，无论是两周患病、慢性病患病，还是就诊率和住院率，均居所有年龄段首位。

2018年第六次国家卫生服务调查分析报告显示，65岁及以上老年人的两周患病率和慢性病患病率分别是58.4%和62.3%，两周就诊率和住院率分别为42.6%和27.2%，均高于国家平均水平。李斯怡等[8]研究证实，无论城市还是农村，成都市老年人两周就诊率(28.8%和23.3%)均低于患病率(34.8%和27.0%)。可见，老年人对卫生服务利用存在一定程度受限，如何进一步提高就诊率和住院率，促进卫生服务需要的转化则是今后研究的重点。

1.2 老年人卫生费用快速上涨，疾病经济负担加重

黄婷婷[9]研究显示，老龄化人口的增长是导致医疗费用飙升的因素之一，特别是65岁及以上人口死亡率的上升。童小栢[10]研究显示，人口老龄化与人均门诊费用和人均住院费用均呈正相关，但人口老龄化对人均门诊费用的弹性略高于人均住院费用，人口老龄化进程加快会引起医疗费用增加。Wang等[11]对上海市2015年常住人口各年龄段医疗费用进行研究，发现60～64岁人群中存活下来的人在余生中预期的全部医疗费用占他们一生的75.6%。高龄组的医疗费用占其终身生活费用的38.8%，其中门诊/急诊占38.2%，住院占39.5% 。周少甫等[12]研究表明，与其他年龄段人群相比，老年人的患病率较高、患病时间较长，因此老年人对医疗服务需求会随数量增加而增长，从而造成医疗卫生费用急剧上涨。傅利平等[13]研究表明，调查人群中近一半的中老年人患有2种及以上慢性病，导致患者更多对门诊及住院服务利用，引发更高的门诊自付费用。研究证实，老年人慢性病高发的直接后果就是医疗费用增多[11]。

人口老龄化已成为医疗费用增加的驱动因素。因为随着年龄增长，健康状况逐渐变差，患病率增加，其门诊服务和住院服务利用明显高于其他年龄段人群，卫生资源消耗量大，老年人的医疗支出水平显著超过一般人群，这就导致医疗服务需求和费用上升。

1.3 老年人对护理服务需求巨大，且日益多样化

越来越多老年患者患有常见的慢性病和老年疾病，同时，患有HIV、染色体脆弱症等难治性和罕见疾病的患者正逐渐衰老[14]，因此老年人的护理需求量更大。

中国老年健康影响因素跟踪调查研究显示，中国老年人在日常生活能力中的残疾随年龄增长而增加，65～69岁的残疾率<5%，80～84岁的残疾率<20%，90～94岁的残疾率上升至40%左右，表明老年人急需日常生活救助和老年护理[15]。王荣等[16]研究表明，湖北省松滋市农村老年人的护理需求主要包括健康咨询热线电话、健康档案、紧急救护服务、定期健康检查和安全用药指导等。老年人的护理需求不仅限于单纯的健康服务需求，而是一个融健康服务和日常生活照顾为一体的综合性服务需求。董静静等[17]研究表明，在老年人的长期护理需求中，排名依次为助老服务需求、生活护理需求和临床护理需求。其他学者也得出类似的结论。刘志鹏等[18]研究显示，天津市老年人对上门急救服务、陪同聊天、上门讲解健康知识、上门静脉输液服务和陪老年人参加文体活动等居家护理服务需求较大。随着人口老龄化程度不断加深，疾病谱的变化，失能老人的规模不断扩大，老年护理服务需求迅速上涨。老年护理将如何熟练地应对这些挑战是一个值得关注的问题。

2 讨论和对策

2.1 借助基层医疗卫生服务机构，为老年人群提供老年健康教育，有的放矢

老年人对医疗卫生服务需求相当巨大，且随着人口老龄化而不断增长。自2009年国家再次强调基于社区卫生服务的初级卫生保健的重要性以来，社区卫生服务逐步得到完善，尤其是为老年人提供了相应的医疗卫生服务，如老年人免费常规体检、电话咨询和慢性病指导等。

慢性病已成为老年人的高发疾病，应该引起政府和人们的高度重视，采取相应的措施早预防、早诊断、早治疗，做到既能延长生命数量，也能提高其生存质量。研究表明，慢性病通过有效预防和干预可以延缓发病时间、降低发病率和死亡风险[19]。防病大于治病，治未病显得尤其重要。既然社区作为健康守门人，承担着“六位一体”的职责，这就为开展老年人健康宣传动员活动和行为干预提供了较大便利性，为老年人获取健康素养知识提供了优良的社会环境。因此，可以针对不同特征的老年人，如不同性别、不同年龄段(低龄老年人、中龄老年人、高龄老年人)，以社区卫生服务机构为基层单位对其提供不同的健康教育服务，助力健康中国，实现健康老龄化。

2.2 扩大老年人的护理服务，并对老年人提供个体化护理，分层管理

随着时间的推移，当出生率和死亡率的变化趋势有一定规律时，人口增长与年龄呈正相关，即如果65岁及以上人口在增加，那么80岁及以上人口的比例也在增加[20]。因此，应该适时扩大老年人的护理服务。

实际上，65岁和80岁人群的健康状况、经济状况和家庭构成差异很大，所以提供的医疗保健和护理也应因人而异，不能一概而论。不同健康状况的老年人需要的护理程度也有所差异，相对健康的老年人可能不需要帮助，有一些健康问题的老年人可能需要一些照顾，而有严重健康问题的老年人则无法照顾自己。因此，现代社会应该越来越重视对老年人的个体化护理，以适应社会结构的变化所带来的新挑战。目前，中国尚未对老年人实施个体化护理，而护理工作仍主要集中在患者身上[20]。《国务院关于实施健康中国行动的意见》明确指出，老年人健康快乐是社会文明进步的重要标志。为了给老年人提供一个安乐健康的晚年，应为老年人提供个体化护理，同时，国家也应加大培养相关护理人员的力度避免人员短缺，提高其护理能力[21]。

2.3 进一步完善医疗保障体系，降低老年人的疾病经济负担

人们健康状况和医疗需求会随着年龄增长而发生相应的变化。同时随着社会经济发展、收入水平提高和医疗技术进步，人口老龄化对医疗费用的影响已成为医疗体系面临的巨大挑战。

尽管目前中国基本医疗保险覆盖率已实现95%以上，但保障体系的补偿能力、分担疾病风险能力十分有限，即其高度和深度还有待完善。所谓高度，就是医疗保险覆盖了多大比例的费用。研究表明，只有当居民住院补偿水平达到一定比例(即70%～80%)时，个人及其家庭才可以避免发生灾难性卫生支出[22]。所谓深度，就是医疗保险覆盖了多少服务项目，实际上，基本医疗保险报销账目的服务项目有限，不仅应包括重大疾病、住院治疗和慢性病等，还应与时俱进，针对老年人群建立单独的老年人医疗保障计划，实行较高的医疗补偿水平[23]。因此需要进一步完善医疗保障体系，从根本上缓解有医疗卫生服务需求的老年人经济负担问题，弥补养老保险和医疗保险之间的不足，提高医疗保险基金的使用率，增加老年人卫生服务利用的可及性、便利性。

2.4 构建可持续发展的长期照护保险制度，满足并实现老年人护理需求

随着人口老龄化进程加快，中国正经历着深刻的社会经济变革和人口结构的变化，老年人数量激增，高龄老年人口的数量也在不断增长，同时失能、半失能的比例逐渐提高。数据显示，中国失能、部分失能老年人目前约4 000万[2]。作为传统养老保障基石的中国家庭正日益紧张，而潜在的照顾者数量减少。在这种趋势下，在政府政策和私营部门举措的推动下，正规的长期老年护理服务机构在中国出现并迅速扩大[24]。而失能、半失能老年人对护理的需求更多，且周期时间长甚至伴随终身，因此在整个医疗费用支出中，护理费用支出所占的比重会逐渐增加。

但长期照护持续时间长，耗费的资源巨大，给有需求的老年人及其家庭带来了沉重的经济负担。因此，亟需建立可持续发展的、科学合理的老年人长期护理保险制度，以满足他们的护理需求,提高其生活质量，且较高程度上缓解因医疗费用支出所带来的经济压力。