两种不同术式治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的疗效观察

徐晓阳 赵灿 徐晗 刘畅 高春宇 高雷 代广权

食管胃结合部腺癌由于其特殊的解剖位置、淋巴引流途径等,目前手术治疗存在争议。依据1998 年Siewert 等提出的分型方式可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［1］。食管胃结合部腺癌可经胸、经腹入路切除肿瘤病灶,手术方式也包括全胃切除与近端胃切除,各术式均有优劣［2］。由于腹腔镜辅助全胃切除在手术安全性、肿瘤切除彻底性及患者生存率方面存在争议,该术式尚未广泛推广。本文选取117 例SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌患者为研究对象,探讨腹腔镜辅助近端胃切除术与开腹全胃切除术治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的临床效果,以此为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月～2019 年8 月在本院普外科治疗的117 例SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌患者为研究对象,依据手术方式不同分为观察组(60例)和对照组(57 例)。对照组男37 例,女20 例；年龄43～75 岁,平均年龄(55.6±8.7)岁；平均病程(12.3±6.4)个月。观察组男39 例,女21 例；年龄40～76 岁,平均年龄(56.7±8.5)岁；平均病程(10.9±6.8)个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①患者术前经病理确诊并且胃镜、钡餐检查等病历资料完整；②患者依据Siewert分型为Ⅱ型且患者及家属同意本次研究。排除标准：①SiewertⅠ、Ⅲ型患者；②凝血功能障碍及严重肝肾功能障碍患者。

1.2 方法 两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉,常规消毒铺巾。对照组患者行开腹全胃切除术治疗,取上腹正中切口,逐层分离,进行全胃切除与周围淋巴结清扫,最后闭合器关闭十二指肠残端,吻合口下段50 cm 处做近远空肠端侧吻合。观察组患者行腹腔镜辅助近端胃切除术治疗,首先建立气腹,采用5 孔法在脐下做1 cm 切口,进入腹腔后置入镜头,左侧腋前线下缘10 cm 的Trocar 为主操作孔,锁骨中线与脐平线相交处做助手操作孔。自横结肠中部向脾曲缓慢离断大网膜,显露胃网膜左动静脉,血管结扎后离断,结扎脾胃韧带中胃短血管,清扫4 组淋巴结,切断迷走神经,逐步清扫7、9 组淋巴结,分离脾动脉,清扫第11 组淋巴结,最后行食管-残端胃吻合。

1.3 观察指标 比较两组患者手术相关指标、淋巴结清扫数目及术后并发症发生情况。手术相关指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后排气时间。术后并发症包括肺部感染、心肺功能不全、吻合口瘘、吻合口狭窄。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组手术时间、术后排气时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较()

表1 两组患者手术相关指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 两组患者淋巴结清扫数目比较 观察组淋巴结清扫数目为(20.14±3.41)枚,对照组淋巴结清扫数目为(18.88±3.56)枚；两组淋巴结清扫数目比较,差异无统计学意义(t=1.953,P>0.05)。

3 讨论

由于Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌患者主要以腹腔淋巴结转移为主,根据日本胃癌治疗指南建议进展期Siewert Ⅱ型患者行全胃切除术［3］。首例腹腔镜辅助远端胃切除术由Kitano 等于1991 年完成,该术式具有腔镜手术微创特点,且随着腔镜器械与超声刀应用,腹腔镜早期胃癌手术时间大大缩短。近10 年来腔镜技术在外科治疗中突飞猛进,腔镜手术不仅可以放大病变灶,同时对于裸化血管清扫淋巴结更加彻底,游离较长食管,对于术中食管残端胃吻合提供便利。腹腔镜辅助近端胃切除术手术视野清晰,操作空间相对增加,术中对于周围组织损伤减小,胃肠道原有结构无明显损伤,患者术后胃肠道功能恢复快［4］。

开腹胃全切除术中患者出血量大,会导致机体免疫力降低,患者术后肺部感染等并发症发生情况增多［5］。并且由于患者高龄,进一步出现心肺功能不全,有学者研究表明,胃切除术后远期反流性食管炎发生率较高,占30%以上［6］。这是由于胃部分切除术与全切术破坏了贲门正常结构,导致患者胃酸等反复刺激食管,出现炎症、异型增生、甚至恶变。胃全切除术患者避免了残胃胃酸分泌,同时空肠等自主神经支配正常等发生减少,同时患者行Roux-en-Y 吻合,吻合襻较长,幽门作用消失,患者术后吻合口梗阻发生减少。但也有吻合口狭窄的风险,空肠代胃可能导致胃内容物与消化液无法充分混匀,患者术后可能出现消化障碍与肠道梗阻等［7］。开腹全胃切除术相对于腹腔镜辅助近端胃切除术手术并发症较多,在本文的结果中也有所体现。

手术切除范围是保证患者预后的关键因素,无论是开腹胃全切术还是腹腔镜辅助近端胃切除术临床效果相近。只要严格遵循无瘤原则,腹腔镜手术可达到与开腹相同临床效果。早期胃癌最常转移的腹部淋巴结包括贲门周围、胃大小弯、腹主动脉周围等,淋巴结清扫数目对于食管胃结合部腺癌患者有显著影响。对于Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌患者,腹腔镜辅助近端胃切除术治疗可清扫足够淋巴结,不影响患者治疗效果［7,8］。

综上所述,腹腔镜辅助近端胃切除术与开腹全胃切除术治疗Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌淋巴结清扫数目及术后并发症相当,但腹腔镜辅助近端胃切除术可缩短手术时间、住院时间,减少术中出血量,患者术后排气时间早,值得推广。