PNAM联合改良Millard术式对单侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形的修复效果研究

马雪芳 柳新华 侯春林

[摘要]目的：探究鼻牙槽塑形矯治器（PNAM）联合改良Millard术式对单侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形的修复效果。方法：选取笔者医院2018年7月-2020年3月收治的180例单侧完全性唇裂患儿，随机分为对照组（n=90）和观察组（n=90），对照组行Millard手术治疗，观察组行Millard手术+PNAM治疗，分别比较两组手术时间、术中出血量、唇高、唇长、鼻底宽度、鼻小柱高度、牙槽骨裂隙、上唇裂隙及并发症。结果：术后观察组手术时间及术中出血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后两组唇高及鼻底宽度均显著下降，唇长及鼻小柱高度均显著上升（P<0.05），且观察组的唇高及鼻底宽度显著低于对照组，唇长及鼻小柱高度显著高于对照组（P<0.05）。术后两组牙槽骨裂隙，上唇裂隙均明显下降，且观察组牙槽骨及上唇裂隙显著低于对照组（P<0.05）;两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用PNAM联合改良Millard术式治疗单侧完全性唇裂患儿可有效缩短手术时间，改善患儿鼻唇畸形，美学修复效果显著。

[关键词]鼻牙槽塑形矫治器;Millard术式;单侧完全性唇裂;鼻唇畸形;修复效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）02-0085-04

Effect of Pnam Combined with Improved Millard Operation on the Repair of Nasolabial Deformity in Children with Unilateral Complete Cleft Lip

MA Xuefang，LIU Xinhua，HOU Chunlin

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Jinzhong First People's Hospital，Jinzhong 030600，Shanxi，China）

Abstract： Objective To explore the effect of presurgical nasal molding （PNAM） combined with improved Millard operation on the repair of nasolabial deformities in children with unilateral complete cleft lip. Methods 180 childrens with unilateral complete cleft lip treated in our hospital from July 2018 to March 2020 were randomly divided into control group （n=90） and observation group （n=90）. The control group was treated with Millard operation and the observation group was treated with Millard operation + PNAM. The operation time， intraoperative bleeding， lip height， lip length， nasal fundus width， columella height， alveolar bone fissure Upper lip fissure and complications. Results Postoperatively， the operative time and intraoperative bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The lip height and nasal floor width decreased significantly in both groups， and the lip length and nasal columella height increased significantly in both groups （P<0.05）， and the lip height and nasal floor width in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the lip length and nasal columella height were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The alveolar fissure and upper lip fissure in both groups The postoperative alveolar bone fissure and upper lip fissure in both groups decreased significantly， and the alveolar bone and upper lip fissure in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The difference in the incidence of complications between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The PNAM combined with improved Millard operation in the treatment of children with unilateral complete cleft lip can effectively shorten the operation time， improve the nasolabial deformities of the children， and have a significant aesthetic repair effect.

Key words： nasoalveolar contouring orthosis; Millard procedure; unilateral complete cleft lip; nasolabial deformity; restoration results

唇裂为颅面部先天性畸形之一，常因胚胎发育异常引起，单侧完全性唇裂患儿常伴随不同程度的鼻部畸形，其畸形程度与患儿唇裂的严重程度密切相关[1-2]。由于唇裂易给患儿带来心理伤害，因此多在幼童时期采取手术治疗，Millard术式为单侧唇裂患儿常用手术修复方式，效果显著[3]。相关研究显示[4]，术前鼻牙槽塑形矫治器（presurgical nasal molding， PNAM）最早于1999年由Grayson BH提出，可促进患儿唇部闭合，改善鼻部对称，使侧软骨、上颌骨及周围软组织逐渐恢复至正常解剖位置，帮助塑形。由于PNAM联合手术治疗单侧唇裂患儿相关文献较少，该联合模式也尚未引起重视。基于此，本研究采取Millard术式结合PNAM对单侧完全性唇裂患儿进行修复，旨在评估其临床效果，具体报道如下。

1  資料和方法

1.1 一般资料：经笔者医院医学伦理委员会批准，选取2018年7月-2020年3月笔者科室收治的180例单侧完全性唇裂患儿为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组90例，男童48例，女42例;年龄0.7～6.1岁，平均年龄（2.67±0.92）岁;前唇短小33例，前唇组织较多36例，以上两种情况都有者21例。观察组90例，男45例，女45例;年龄0.6～5.8岁，平均年龄（2.71±0.89）岁;前唇短小33例，前唇组织较多35例，以上两种情况都有者22例。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合单侧完全性唇裂的诊断标准[5];②初次治疗;③对手术耐受者;④实验室检查血象正常;⑤患儿及其家属无认知或精神障碍;⑥临床资料完整;⑦患儿及其家属知情并签署同意书。

1.2.2 排除标准：①凝血功能障碍;②易过敏体质;③肝肾等脏器功能障碍;④患先心病;⑤双侧完全性唇裂;⑥合并其他颅面畸形者;⑦依从性差者。

1.3 方法：两组患儿均行改良Millard术，观察组则在改良Millard术前行PNAM。

1.3.1 改良Millard术方法：气管插管后患儿行全身复合静脉麻醉，对唇裂患儿进行矫正。矫正要求：点1为健侧唇峰，点2为人中切迹，点3为健侧裂隙唇峰点，要求点1-2点之间的距离与2-3点的距离相同。点4处于患侧唇的厚薄转折处，尽量令该点至侧口角长度与健侧口角长度一样。点5则处于偏健侧鼻小柱根部，要注意3-5点弧线的方向需与重建的人中嵴一致，根据点3的下降程度确定X点的位置，沿点5位置向其外下方延伸，但不可越过人中嵴（健侧）。鼻底部位定点6和7。尽量令4-7点沿红唇缘成弧线。将鼻翼底部异常附着的肌肉切开，解除鼻翼软骨异常附着粘连，令鼻翼悬吊，行贯穿式缝合，从而矫正患儿鼻唇畸形。见图1。

1.3.2 PNAM：矫正前首先专科医生要熟悉患儿基本病情，并为其制定术前的PNAM及具体手术计划，详细为家属讲解PNAM及预想的效果，令家属积极配合治疗;采用印模材料（海藻酸钠）在患儿口腔内印模并制作工作模型（注意要设计矫正期间婴儿牙槽嵴的生长空间）;采用聚合树脂制造PNAM器具（鼻支架及口腔成形假体），首先在婴儿的面部应用手术胶带，塑造牙槽的肌肉带并放置颚部装置，7 d后检查装置合适度，再加入鼻球塑造鼻穹隆及软骨，待球上皮肤轻微泛白时将颚部装置固定在上唇上，每半个月调整一次成型板，帮助减少牙槽间隙，将鼻球放入鼻孔内部，提起鼻孔并将外侧软格塑形成为正常鼻翼。注意1天换1次绷带，除清洁期间所有装置均保持原位置不变。修复手术完成时，持续戴鼻膜6个月保持形态，以减少弹性回缩。见图2。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期情况：比较两组患儿手术时间及术中出血量。

1.4.2 唇部情况：比较两组手术前后的唇高及唇长。

1.4.3 鼻部情况：比较两组手术前后的鼻底宽度及鼻小柱高度等。

1.4.4 比较两组手术前后的牙槽骨及上唇裂隙。

1.4.5 并发症：比较两组术后并发症发生率，如切口裂开、浅表皮肤损伤、鼻部糜烂、术后畸形等现象。

1.5 统计学分析：选取SPSS 23.0统计学软件处理分析数据，术后并发症等计数资料（n和%）采用卡方检验;手术前后唇高、唇长、鼻低宽、鼻小柱高度、牙槽骨及上唇裂隙等计量资料采用x¯±s表示，采用t检验，P<0.05即差异有统计学意义。

2  结果

2.1 围术期情况：观察组手术时间为（37.23±6.87）min，对照组手术时间为（39.83±7.57）min;观察组术中出血量为（8.03±2.77）ml，对照组术中出血量为（8.63±3.09）ml，观察组手术时间及术中出血量均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 唇部情况：术后两组唇高均显著下降，唇长均显著增加，且观察组的唇高显著低于对照组，唇长显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 鼻腔结果：术后两组鼻小柱高度均明显上升，鼻底宽度则明显下降，且观察组的鼻小柱高度显著高于对照组，鼻底宽度显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 牙槽骨及上唇裂隙：术后两组牙槽骨裂隙，上唇裂隙均明显下降，且观察组牙槽骨裂隙、上唇裂隙显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 并发症：观察组出现切口裂开1例、浅表皮肤损伤3例、术后畸形2例，并发症发生率为6.67%;对照组出现切口裂开1例、浅表皮肤损伤4例、术后畸形2例、鼻部糜烂3例，发生率为11.11%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.098，P=0.295）。

3  讨论

唇裂是先天性畸形疾病，随着医疗水平提高，家属对患儿修复效果的要求也逐渐变高。完全性唇裂指的是患儿从上唇（红唇缘）开始完全裂开至鼻底部的组织，主要表现为鼻小柱变短及前鼻棘偏健侧，鼻尖塌陷偏患侧等[6-8]。目前改良的Millard手术可有效避免术后唇部及鼻翼切口处的瘢痕，缩短上唇的切口线，使切口更为隐蔽，已成为修复单侧唇裂的主要术式[9-10]。PNAM是一种新型改良方式，有助于患儿修复前准备，不仅可塑造牙槽段，还可有效解决鼻部畸形问题，重新定位鼻软骨并延长缺损的鼻小柱[11-12]。基于此，本研究在行手术修复前予以PNAM干预，以期达到理想效果。

本研究以改良Millard式术为对照组，以PNAM联合改良Millard为观察组。研究结果表明观察组手术时间及术中出血量显著低于对照组，且观察组并发症发生率为5.36%，对照组为8.93%，两组并发症发生率比较无统计学意义，提示PNAM联合改良Millard式术可有效缩短手术时间，降低术中出血量，且不会增加并发症的发生率。分析是因为术前采用PNAM可以有效减少牙槽的裂隙，帮助矫正畸形唇鼻畸形，促使牙弓恢复正常功能，在行修复术时帮助恢复鼻翼肌束及口轮匝肌的解剖位置，方便医生行手术时进行解剖和标记，为行改良Millard做有效铺垫，从而缩短手术进程，降低术后鼻唇畸形发生率[13]。

相关研究报道[14]，采用PNAM可明显改善穹顶凹陷、鼻小柱缺陷及鼻中隔的偏斜。本研究结果显示，术后两组唇高、鼻底宽度、牙槽骨裂隙及上唇裂隙均显著下降，唇长及鼻小柱高度均显著上升，且观察组唇高、鼻底宽度、牙槽骨裂隙均上唇裂隙显著低于对照组，唇长及鼻小柱高度显著高于对照组。提示采用PNAM联合改良Millard式术效果明显，术后患儿唇高、唇长、鼻底宽度及鼻小柱高度均已接近正常儿童。邹克强[15]通过分析PNAM对单侧完全性唇裂患儿术后鼻腔对称影响，指出PNAM作为术后的早期复制治疗手段，可有效改善患儿鼻软骨及鼻软组织畸形，提高鼻唇复合体的美学效果，且术后不需要进一步通过鼻整形术来帮助脱位的软骨復位。

笔者发现有些客观因素会影响修复效果，上唇部长时间处于紧张状态，影响上颌前部发育，从而出现反颌畸形。且修复单侧唇裂的功能性时，重建口轮匝肌则是至关重要的，如不完整恢复其环状结构，则难以确保组织之间的协调性。另外单一的手术治疗难以让修复效果达到预期，术前对患儿行PNAM，不仅可减少牙槽裂隙，也可避免患儿舌体卷入裂隙，在一定程度降低手术难度，优化术后效果，加快治疗进度，减轻患儿痛苦。

综上所述，采用PNAM联合改良Millard术式修复单侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形，可降低手术难度，缩短进程，改善患儿鼻唇畸形严重程度，美学效果显著。

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[收稿日期]2021-05-31

本文引用格式：马雪芳，柳新华，侯春林.PNAM联合改良Millard术式对单侧完全性唇裂患儿鼻唇畸形的修复效果研究[J].中国美容医学，2022，31（2）：85-88.

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