儿童难治性肺炎支原体肺炎中D-二聚体水平的临床意义

张俊霞，吴治媛，时利玲，柴焕然，张敬芳

（濮阳市人民医院儿科，河南 濮阳 457000）

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae, MP）是儿童社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体之一，占CAP的10%～40%[1-3]，该病全年散发，以秋末、冬初为发病高峰。肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）被认为是一种自限性疾病，但最近研究[4]报道，它可引起肺内及肺外并发症，甚至危及生命。近年来难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）越来越常见。如何早期识别RMPP并及时治疗以减少并发症发生是临床医生关注的焦点。D-二聚体（D-dimer, D-D）是提示机体高凝和纤溶状态的灵敏指标[5]。最近也有报道[6]，D-D可作为监测炎症和严重感染的指标。本研究对我院住院MPP患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨D-D对儿童RMPP及并发症发生的早期预测，以帮助临床进行早期干预，改善MPP患儿的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2021年6月—2022年5月在濮阳市人民医院儿科病房收治的168 例MPP患儿。其中难治组51 例，男23 例，女28 例，年龄(7.16±2.70)岁；普通组117 例，男60 例，女57例，年龄(6.25±3.07)岁。两组年龄及性别构成差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：2022-E-03-001），患儿监护人对所做研究均知情同意。

1.2 入选标准 患儿具有发热、咳嗽、肺部啰音等呼吸道征象，伴胸部影像学单侧或双侧的异常改变，并符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》及《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》的诊断标准[7-8]。在MPP诊断基础上，符合RMPP诊断标准。

1.3 排除标准 (1)患有免疫缺陷病或长期口服免疫抑制剂者；(2)患有呼吸系统慢性疾病：如先天性支气管肺发育不良、肺纤维化、支气管异物、肺结核、间质性肺疾病等；(3)患有肿瘤或血液系统疾病；(4)病历资料不完整者。

1.4 方法 通过医院病例系统，收集入院患儿的基本资料，包括性别、年龄、院外发热时间（发热时间）、热退时间、住院时间、胸片或肺部CT，所有患儿入院就诊或24 h内抽取空腹静脉血4 mL进行MP抗体、DNA检查，以及相关实验室检查，包括白细胞计数（white blood cell, WBC）、中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil leukocyte ratio,NLR）、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）、D-D等指标。其中，D-D的检测方法为酶联免疫吸附试验双抗体夹心法，采用全自动凝血分析仪Stago Compact及其原装试剂盒进行检测，正常值0～0.55 mg/L。

1.5 统计学处理 应用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验。影响因素分析采用二分类Logistic回归分析，并根据Logistic设定联合预测因子，采用ROC曲线计算各项指标的敏感度和特异度，分析其诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 难治组和普通组临床特征比较 难治组院外发热时间、热退时间、住院时间明显长于普通组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 难治组和普通组患儿临床特征比较

2.2 难治组及普通组实验室指标比较 难治组CRP、NLR、LDH及D-D水平均显著高于普通组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组间WBC、PCT差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.3 多因素Logistic回归分析 对单因素分析差异有统计学意义的4个指标进行多因素Logistic回归分析，CRP、NLR、LDH、D-D为独立危险因素（P＜0.05）。CRP、NLR、LDH和D-D临界值分别为28.325 mg/L、2.7、353 U/L、0.8 mg/L，其中D-D对RMPP有最高的预测能力（P＜0.001）。（表3，图1）

表2 难治组和普通组患儿实验室指标比较（±s）

表2 难治组和普通组患儿实验室指标比较（±s）

组别 例数 WBC（×109/L） NLR CRP（mg/L） PCT（ng/mL） LDH（IU/L） D-D（mg/L）普通组 117 7.97±2.53 2.62±1.71 20.16±18.99 0.18±0.37 344.28±117.22 0.71±0.97难治组 51 9.20±4.15 4.08±2.48 40.32±30.46 0.67±2.36 502.52±183.00 3.91±4.96 t/χ2 1.972 3.664 4.358 1.451 5.555 4.387 P 0.053 0.001 0.000 0.153 0.000 0.000

表3 相关指标对RMPP的预测效果

图1 相关指标对RMPP预测ROC曲线

2.4 D-D对RMPP合并症的预测价值 难治组中合并胸腔积液者17 例（33.3%），普通组合并胸腔积液者6 例（5.1%）。难治组合并胸腔积液者明显高于普通组，差异具有统计学意义（P＜0.05），且D-D与胸腔积液的发生具有正相关性（r＝0.508，P＜0.05）。

3 讨论

MP是儿童CAP的常见病原体。3%～10%的MP上呼吸道感染会发展为MPP[2]。一般来说，MPP被认为是一种自限性疾病，但最近报道[4]显示，MPP临床表现复杂多样，除肺部受累外，常伴有肺内肺外多系统损伤，例如：坏死性肺炎、肺不张和闭塞性细支气管炎、肾小球肾炎、脑炎、噬血细胞综合征，甚至危及患儿生命。近期多项研究[9-11]表明，MPP患者可并发肺栓塞、脑梗死、脾梗死等全身血栓性疾病，其发生机制可能与D-D水平升高有关。D-D是溶栓系统有序分解血栓形成的可溶性纤维蛋白降解产物，除反映机体的纤溶状态外也可作为重症感染的监测指标之一[12]。D-D升高在MPP患者中广泛存在，但血栓发生率不高，因此我们回顾性分析了我院住院MPP患儿D-D与临床特征的关系。

本研究发现MPP难治组CRP、LDH、D-D水平高于普通组，差异有统计学意义（均P＜0.05），Logistic回归分析显示上述因素均为RMPP的独立因素，其中，ROC曲线显示D-D的AUC最大为0.906（95%CI：0.847～0.965，P＜0.001），其敏感性最高，为88.9%，特异性为80.7%，D-D对RMPP有最高的预测能力（P＜0.001）。D-D作为继发性纤溶亢进的降解产物，其增高反映了机体的高凝和纤溶状态，是反映机体高凝状态及血栓形成的灵敏指标[12]。MPP患者D-D水平升高表明MP感染后机体存在高凝状态和血管内皮功能障碍。D-D升高在MPP患儿中普遍存在，且RMPP中更为严重，过度炎症反应导致的内皮损伤可能与RMPP的发生相关。

胸腔积液是胸膜炎症反应的表现，是重症或难治性MPP的常见并发症，并可能是RMPP发生的一个危险信号。胸腔积液的形成原因是MP的直接毒性引发免疫反应，机体会释放各种刺激因子激活巨噬细胞，产生一系列前炎性细胞因子，引起中性粒细胞聚集、黏附和激活，破坏肺组织，使肺血管收缩，通透性增加，液体外渗和组织水肿，同时病原菌与巨噬细胞接触后，释放具有毒性和炎症反应的化学介质，引发呼吸道黏膜上皮细胞损害及胸膜毛细血管通透性增加，两者共同作用促使胸腔积液形成[13-14]。我们的研究显示D-D可作为RMPP发生的独立危险因素，其水平越高，合并胸腔积液可能性越大，且与MPP严重程度相关，这一研究结果与侯月等[15]研究一致。相关研究[16]也显示MPP中D-D水平升高，临床表现重，治疗时间长，易合并多系统并发症，且上述表现与D-D升高的程度相关。

在感染性疾病中，CRP、PCT常被作为炎症指标检测感染的严重程度，相关临床研究[17-18]已经显示RMPP患者CRP水平较非RMPP组显著升高，且Logistic回归分析显示CRP是RMPP的独立危险因素，这与我们的研究结果相一致。我们研究显示难治组PCT高于普通组，但两者差异无统计学意义（P＞0.05），Li等[19]研究也显示RMPP组PCT水平显著高于非RMPP组，但是Logistic回归分析显示PCT不能作为RMPP的独立危险因素[19]，PCT在MP感染中的应用价值需进一步多中心大样本研究。有关MPP发病机制尚不完全清楚，有研究[15]显示MPP患儿WBC无显著改变，这与我们的结果一致。相关研究显示，中性粒细胞＞0.7是形成黏液栓的独立危险因素，考虑中性粒细胞与机体感染MP后通过Toll样受体识别MP的脂质相关膜蛋白，进而激活中性粒细胞相关。NLR是目前受到广泛关注的快速反映患者免疫炎症状态的指标，多用于全身炎症反应和多种疾病判断指标，我们研究显示RMPP患儿NLR显著高于普通组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与Zheng等[16]的研究一致。

综上所述，CRP、LDH及D-D水平可以判断MPP的病情严重程度，其中D-D与RMPP发生、发展相关性最好，为MPP患儿病情严重程度的评估提供更具价值的实验室检测指标。