HEOS冷刀系统治疗子宫内膜息肉的临床疗效分析

张红燕，陈友国

（1.江苏省江阴市人民医院，江苏 江阴 214443；2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006）

子宫内膜息肉（endometrial polyps, EP）是由子宫内膜局限性增生引起，由内膜腺体、基质、血管组成[1]。不同人群患病率为7.8%～34.9%[2]。EP发生的高危因素有逐渐增长的年龄、高血压、肥胖、高雌状态、他莫昔芬的使用等[1,3]。EP最常见的临床表现有异常子宫出血及绝经后出血，其次是不孕[4]。有学者[5]认为EP可引发早期妊娠丢失和女性生育力下降。有研究[6-7]表明当宫腔内存在EP时，子宫肌层及内膜HOXA10、HOXA11在信使RNA水平会显著下调，子宫内膜容受性下降，影响胚胎种植。目前临床研究[8]表明子宫内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp, TCRP）可改善妊娠结局。2021年意大利指南[1]中也指出EP患者有生育要求时建议手术。宫腔镜双极电切是TCRP的经典术式，但多篇文献[9-10]中提到该术式可产生电热效应，增加宫腔粘连的发生率，降低女性生育力。而冷刀系统采用机械方式对病变进行切割、分离，属非能量器械，避免了电切热效应造成的子宫内膜损害，理论上可减少术后宫腔粘连的发生率[10]。HEOS（hysteroscopy endo-operative system, HEOS）冷刀系统即为其中之一。本科室2019年引进该系统并将其应用于EP的治疗中，本研究将其与宫腔镜定位后息肉盲摘术、宫腔镜直视下息肉电切术进行比较，评价其在EP手术治疗上的安全性、有效性、优势，为EP手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2019年01月—2020年05月江阴市人民医院妇科收治的99 例EP患者。纳入标准：年龄25～60 岁；均行宫腔镜手术切除息肉，且病理诊断为EP。排除标准：除AUB-P以外的异常子宫出血；有乳腺癌史或服用他莫昔芬类者；术后宫腔置入曼月乐或口服避孕药、孕激素预防息肉复发者；随访资料不全者。根据手术方式不同将病人分为三组：宫腔镜定位后息肉盲摘组（盲摘组）34例，宫腔镜直视下息肉电切组（电切组）33 例，宫腔镜直视下息肉冷刀切除组（冷刀组）32 例。三组病例在年龄、BMI、孕产次、息肉情况上差异无统计学意义（P＞0.05），三组资料具有可比性，见表1、表2。

表1 三组患者年龄、BMI、孕产次比较（±s）

表1 三组患者年龄、BMI、孕产次比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） BMI（kg/m2） 孕次 产次盲摘组 34 40.53±6.56 22.62±2.74 1.94±1.07 1.08±0.51电切组 33 44.60±7.15 23.60±2.54 2.12±0.85 1.27±0.45冷刀组 32 43.50±8.96 23.30±3.05 2.12±1.07 1.28±0.45

表2 三组患者EP数目比较

1.2 手术方法 所有患者术前12 h阴道后穹隆放置米索前列醇200 mg软化宫颈，均在月经干净3～7 d内进行手术。入手术室，取膀胱截石位，予静脉麻醉。探查子宫位置、大小，盲摘组宫颈扩张至8号，冷刀组、电切组均扩张至10号。置入宫腔镜，依次探查宫颈管、宫腔，确定息肉位置，数目，大小，形态。盲摘组：宫腔检查镜由沈阳沈大内窥镜有限公司生产，型号ZG-1，视向角12°。对息肉定位后，撤出宫腔镜，予卵圆钳或取环钳钳夹息肉取出，然后行诊刮术，宫腔镜复查，若无残留，则手术结束。电切组：电切系统由日本奥林巴斯公司生产，视向角12°，电切功率为：300 W，电凝功率：90 W。宫腔镜直视下予电切环完整切除息肉，同时电凝止血，然后行诊刮术。冷刀组：冷刀系统为HEOS系统，由法国摄普乐-高格美公司生产，视向角12°。宫腔镜直视下，予抓取钳或微型剪取出息肉，然后行诊刮术。取出组织，均行病理检查。术中膨宫及灌流系统（设定膨宫压力100 mmHg，流速150 mL/min）、冷光源照明系统、摄像及成像系统，由德国WOLF公司生产。所有手术均由副主任以上医师完成。

1.3 评价指标 记录三组手术时间、术中出血量、并发症发生例数、手术费用、术后阴道出血天数、术后症状改善例数、术后残留例数（术后1 个月复查B超）、术后1 年内复发例数、术后1 年内宫腔粘连例数，并评价三组术后临床疗效。临床疗效评价指标：显效：术中息肉完全切除，术后患者症状完全改善，术后1 年内息肉未复发；有效：术中息肉基本切除，术后患者症状基本改善，术后1 年内息肉未复发；无效：术中息肉未完全切除，术后症状未改善，术后1 年内息肉复发。总有效率（%）＝(显效+有效)/总例数×100%[11]。

1.4 统计学方法 计数资料采用IBM SPSS 23.0进行数据分析，以率（%）表示，比较采用皮尔逊卡方检验或Fisher精确检验；计量资料采用Graphpad Prism 8.0进行数据分析，以均数±标准差（±s）表示，多组对比若符合正态分布采用单因素方差分析，若不符合采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较 冷刀组平均手术时间长于盲摘组（P＜0.05），短于电切组（P＜0.05）；平均术中出血量少于盲摘组、电切组（P＜0.05），平均手术费用高于盲摘组（P＞0.05），低于电切组（P＜0.05）；三组平均术后阴道出血天数组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组手术均顺利完成，未出现TURP（transurethral resection of the prostate）综合征、子宫穿孔、感染、大出血、空气栓塞等近期并发症，见表3。

表3 围手术期相关数据汇总（±s）

表3 围手术期相关数据汇总（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血（mL） 手术费用（元） 术后阴道出血时间（d）盲摘组 34 18.93±7.56 5.00±2.12 2 088±228.5 5.76±2.03电切组 33 37.12±19.08 6.90±4.77 2 493±279.7 6.63±4.29冷刀组 32 25.41±8.82 4.00±1.10 2 211±194.1 5.40±2.12

2.2 随访期指标比较 冷刀组宫腔粘连发生率低于电切组（P＜0.05），与盲摘组差异无统计学意义（P＞0.05），残留率低于盲摘组（P＜0.05），与电切组差异无统计学意义（P＞0.05），复发率低于盲摘组（P＞0.05），与电切组差异无统计学意义（P＞0.05），总有效率高于盲摘组（P＜0.05），与电切组差异无统计学意义（P＞0.05）；三组术后症状改善率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 随访期相关数据汇总（例）

3 讨论

宫腔镜的历史可追溯到150 年前，由于当时生产力水平低下，该技术发展十分缓慢，直到20世纪才逐渐发展成熟。近20 年来，手术宫腔镜更是在女性宫腔疾病治疗中取得了巨大飞跃[12]。1989年，宫腔镜单极电切术开始应用于临床[13]，但在其操作过程中可将靶组织表面温度升至400 ℃以上，常引起周围组织的热损伤，且止血效果差，近10 年来逐渐被宫腔镜双极电切术所取代[14]。在双极电切术中，虽然靶组织表面温度仅上升至40 ℃～70 ℃[14]，但仍可引起子宫内膜基底层变性坏死，增加宫腔粘连的发生率[9-10]。近年来随着二胎、三胎政策的开放，有生育要求的EP患者逐渐增多，在TCRP的同时最大限度地保护患者生育力显得尤为重要。在这样的背景下，人们对原有的宫腔镜非能量器械进行了改进，宫腔镜手术突破到了“冷刀”时代[10]。

冷刀切除系统可分为两类：动力冷刀切除系统和单纯冷刀切除系统。动力冷刀切除系统典型代表有美奥舒系统和新型宫腔刨削系统（intrauterine BIGATrI shaver, IBS）。此两种系统刀头的头端为隐藏式切割窗口，尾端连接动力系统，利用负压将病变组织吸入刀头内部，通过高速旋切切除病灶，同时切除的组织在负压的作用下立即被抽吸进入置于患者体外的容器内，始终保持清晰的手术视野。因在刀头内部进行组织切割，手术创面浅而局限，采用机械切割没有能量激发，最大程度地保护了患者的生育力。此外美奥舒镜头外径6.5 mm，IBS镜头外径8 mm，均较传统电切镜（外径10 mm）小，减少了术中扩宫，降低了宫颈损伤，缩短了手术时间。文献报道[15]应用美奥舒系统切除EP和小的黏膜下肌瘤，平均切割时间仅39.44 s。单纯冷刀系统则以HEOS系统为代表。HEOS宫腔镜是集宫腔镜检查与操作为一体的一体镜。与传统直镜不同的是，HEOS宫腔镜目镜与操作通道相平行，且为12°镜，形成更加宽阔的平行视野。HEOS宫腔镜工作通道为13 Fr（4.3 mm），可使用直径3 mm非能量硬性器械，如单动直式微型剪，双动弯式微型剪及抓取钳，采用剪切、钳夹摘除、犁田法、撑开法等机械方式完成手术[9]。因配置的器械直径较传统5 Fr或7 Fr宫腔镜器械更加粗大强壮，因此操作起来更加灵活有力，方便快捷。

近年来越来越多的研究发现在治疗宫腔疾病时，采用非能量器械可以更好地保护内膜。梁岚和赵仁峰[16]将HEOS冷刀技术用于治疗宫腔重度粘连中，对比宫腔镜下电切术，冷刀组术后1 个月、术后3 个月宫腔粘连复发率均低于电切组（P＝0.028；P＝0.037），与曲莉等[17]研究结果一致。黄晔和谢梅青[18]在宫腔粘连术后8 周宫腔镜二探时发现，电切组子宫内膜上皮化不良者占25%，HEOS冷刀组仅占5.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。马宁等[19]发现在子宫纵隔切除术后1 个月冷刀组子宫内膜上皮化较电切组快，但术后2 个月时两组均完成内膜上皮化，均未见残隔及宫腔粘连。沈红雁和周秀芬[20]研究表明在EP引起的不孕症患者宫腔镜治疗中，冷刀组较电切组术后阴道出血时间短，术后1 年妊娠率高（P＜0.05）。本研究中术后随访1 年，冷刀组均未发生宫腔粘连，电切组有4 例发生宫腔粘连，差异有统计学意义（P＜0.05），与过往文献研究相符。

此外，通过本研究，我们可从各个方面对HEOS冷刀系统治疗EP进行评价。在安全性方面：三组均未出现TURP综合征、子宫穿孔、感染、大出血、空气栓塞等并发症，可见三种术式安全性均很高。在手术时间方面，冷刀组平均手术时间长于盲摘组[(25.41±8.82)min vs. (18.93±7.56)min，P＜0.05]，与尹聪、刘海林等[21-22]报道略有差异，可能与使用HEOS系统时将宫颈扩张至10号有关，因此术前需作好充分的宫颈准备。在术中出血方面，冷刀组平均术中出血少于盲摘组[(4.00±1.10)mL vs. (5.00±2.12)mL，P＜0.05]，这与尹聪、刘海林等[21-22]研究结论一致。再将冷刀组与电切组相比较，冷刀组手术时间及术中出血均小于电切组（P＜0.05），与庞健聪[23]研究结果一致。在术后残留率方面，冷刀组、电切组术后未有残留，盲摘组术后有4 例残留，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见，冷刀组术后残留率低。在术后复发率比较方面，冷刀组复发率较盲摘组低，但差异并无统计学意义（1/32 vs. 3/34，P＞0.05），与尹聪等[21]研究报道一致。在性价比方面，冷刀组手术费用与盲摘组相比差异无统计学意义，但总有效率高于盲摘组（96.9% vs. 79.4%，P＜0.05），可见冷刀组性价比高于盲摘组；与电切组相比，冷刀组手术费用明显减少[(2 211±194.1)元 vs. (2 493±279.7)元，P＜0.0001]，但总有效率与电切组相比差异无统计学意义（96.9% vs. 97.0%，P＞0.05），可见冷刀组性价比也高于电切组。

综上所述，HEOS冷刀系统治疗EP，相较于宫腔镜直视下息肉电切术，减少了电热对子宫内膜的损害，减少了宫腔粘连的发生；相较于宫腔镜定位后息肉盲摘术，残留率、复发率低。此外，使用该系统也缩短了手术时间，减少了术中出血。总而言之，该术式安全、经济、有效，尤其适用于有生育要求患者，值得临床推广。但本研究样本量小，随访时间短，且并未对育龄期和围绝经期女性进行亚组分析，在宫腔粘连发生率、息肉复发率的问题上仍需进一步研究。