输尿管结石体外冲击波碎石失败后不同时机行输尿管镜碎石取石术临床对比研究

朱军辉 王晓甫

1)河南周口永兴医院泌尿外科 周口 466000 2)郑州大学第二附属医院泌尿外科 郑州 450014

输尿管结石形成的因素很多，性别、年龄、种族，尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加，解剖结构异常，以及尿路异物、梗阻、感染等均可影响结石的形成。疼痛和血尿是其主要的临床表现，超声、X线检查、磁共振成像(MRU)等影像学检查，以及内镜检查均是有效的检查手段；各种碎石取石术是临床治疗输尿管结石最主要的措施[1-2]。其中，体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是通过超声、X线定位结石，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之裂解、粉碎至细砂后随尿液排出。因其具有无创、安全、有效、费用低廉等优势，目前仍是临床治疗肾和输尿管结石的主要方式[3-4]。但对于体积、硬度较大的结石，或停留时间长合并息肉、发生嵌顿的输尿管结石均难以粉碎，因此术后常需采取输尿管镜碎石取石术(ureteroscopy lithotripsy，URL)等治疗。本研究拟通过小样本前瞻性研究，以初步探讨输尿管结石ESWL失败后行 URL术的时机。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已取得我院伦理委员会批准，纳入2019-07—2021-04于我院泌尿外科收治的ESWL失败后行URL术的输尿管结石患者。纳入标准：(1)符合输尿管结石的相关诊断标准[5]。(2)经多次ESWL失败或“石街”形成，符合URL术的指征[6]。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)伴有严重重要器官功能不全的患者。(2)存在ESWL和URL术明显禁忌证[4]的患者。(3)未能成功实施URL术的患者。根据实施URL术的时机分为2组，观察组于2周后行URL术，对照组即时行URL术。

1.2方法ESWL：超声定位结石后，采用深圳惠康公司的V型碎石机碎石，电压控制在12～16 kv。患者取仰或俯卧位，冲击结石2 500～3 000次。1周后复查，若效果不理想，可再次进行碎石。若多次ESWL失败或“石街”形成，观察组于两周后实施URL术，其间进行抗感染及对症治疗；对照组即时给予URL术。硬腰联合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。将输尿管镜(德国WOLF狼牌8703534)经尿道插入膀胱，观察并确认输尿管开口后置入斑马导丝。在导丝引导下将输尿管镜插入输尿管，寻找到结石后，运用60 W钬激光碎石。用取石网篮取出较大结石，小结石则自行排出。如在碎石过程中发现输尿管息肉，则用激光将息肉切除。退镜，放置双J管和导尿管。具体手术方法参考文献[7]。术后均进行3个月随访。

1.3观察指标和评价标准(1)肾功能指标：URL术前及术后第1天抽取患者空腹肘部静脉血5 mL，运用全自动生化仪检测血清尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys-C)。(2)依据影像学检查结果评价结石清除率[8]：影像学检查无结石残留和积水为完全清除。结石清除>50%为基本清除。结石清除<30%为无清除。清除率=(完全清除+基本清除)例/总例数×100%。(3)采用IPSS[9]国际前列腺评分量表评价手术前后患者的排尿功能：总分为35分。分越高说明排尿功能越差。检测手术前后患者的最大尿流量(Qmax)。(4)并发症：泌尿道感染、黏膜下损伤、假道、尿道狭窄。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入77例患者。观察组39例，对照组38例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线比较

2.2手术前后的肾功能术前2组患者的BUN、sCr、Cys-C水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者的BUN、sCr、Cys-C水平均较术前改善，其中观察组的改善效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后的肾功能指标比较

2.3结石清除率观察组患者的结石清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的结石清除率比较[n(%)]

2.4手术前后的排尿功能术前2组患者的IPSS评分和Qmax差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者的IPSS评分和Qmax均较术前改善，其中观察组的改善效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的排尿功能比较

2.5并发症发生率观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

输尿管结石好发于男性人群，主要症状是疼痛和血尿，其程度与结石的部位、大小、形状、活动与否，以及有无损伤、感染和梗阻有关。当结石引起梗阻时，可导致肾积水、尿路感染，甚至会引发肾功能受损，极大影响了患者的生活质量[10]。因此，除了结石<0.6 cm、表面光滑、其下方尿路无梗阻的患者可采用药物排石治疗，纯尿酸及胱氨酸结石可应用药物溶石外，大部分输尿管结石患者需要采取碎石取石术治疗[11]。

ESWL自20世纪80年代初应用于治疗上尿路结石以来，因其具有无创、无痛、费用低廉、安全性高等诸多优势，目前仍是治疗肾及输尿管结石的主要方法[12]。但其碎石效果与结石的部位、大小、性质，以及是否嵌顿等因素有关，除了有一定的失败率之外，在碎石排出的过程中，若过多的碎石聚集在输尿管内，可引起“石街”而并发感染，故需要采用其他方式进行碎石取石[13]。

URL术是经尿道将输尿管镜插入膀胱，并在导丝的引导下进入输尿管，利用气压弹道、钬激光等方法碎石取石。该方法因具有损伤小、患者痛苦轻，以及恢复快等优点，在临床上广泛应用于输尿管结石的治疗，亦适用于ESWL失败的输尿管结石或ESWL治疗后形成的“石街”[14]。但对ESWL失败后实施URL术的时机临床上尚存在争议。基于此，我们开展了本项小样本前瞻性研究，初步探讨了输尿管结石ESWL失败后行 URL术的时机。结果显示，观察组患者术后的BUN、sCr、Cys-C水平，以及IPSS评分和Qmax改善效果均优于对照组，结石清除率高于对照组，并发症发生率低于对照组。以上差异均有统计学意义。充分表明了ESWL失败后两周再实施URL术不仅可改善患者的肾功能和排尿功能，进而提高结石清除率，而且有利于降低并发症的发生风险。与有关研究的结果相符[15]。分析其原因为[16]：ESWL及停留在输尿管内的结石会引发输尿管黏膜水肿和泌尿系感染，不利于URL术的操作和结石的完全排出。ESWL后经过两周的抗生素、保肾药物治疗，以及对症处理，有效缓解了输尿管黏膜水肿和促进了肾功能的恢复；不仅为后期进行URL术提供了良好的内环境，有助于结石完全排出，以达到改善排尿功能的目的；而且肾功能和排尿功能的恢复，亦有利于细小结石的排出和降低并发症的发生风险。

综上所述，ESWL失败后2周行URL术治疗，可改善患者的肾功能和排尿功能，提高结石清除率，降低并发症发生率。由于ESWL和URL术后患者恢复是一个较为缓慢的过程，而本研究随访时间仅为3个月，所纳入样本量较小，故结论尚需更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。