阿司匹林对鼻内镜手术围术期出血影响的临床观察

魏依 巴云鹏 张普文 郑凯丰

郑州大学第一附属医院鼻科 郑州 450052

阿司匹林作为广泛应用于临床的一线防治心脑血管疾病药物，曾建议手术前1周停用阿司匹林。但近年发现围术期心脑血管事件及静脉血栓发生率升高，因此对手术前是否需停用阿司匹林有较大争议。基于此，本研究通过对长期口服阿司匹林需行鼻内镜手术患者的临床资料进行分析，以探讨围术期停用和持续服用阿司匹林对手术相关指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-10—2021-03于我院鼻科行鼻内镜手术、长期口服阿司匹林的67例患者的临床资料。纳入标准：(1)心功能≥Ⅲ级，心电图未见ST段水平抬高，LEVF>50%。(2)1周内无心脑血管事件发作史。排除标准：(1)恶性肿瘤患者。(2)合并凝血功能障碍、自身免疫性疾病等不能耐受全麻手术的患者。本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。根据围术期阿司匹林用药情况分为停药组(36例)和持续用药组(31例)。选取同期行鼻内镜手术未口服阿司匹林的中老年患者为对照组(30例)。除对照组患者未合并心脑血管疾病之外，3组患者的其他临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法完善鼻内镜术前的常规检查和专科检查，控制并存疾病。鼻内镜手术时间≤3 h，术中血压波动不超过基础血压的30%[1]。手术及术后处理方法参考文献[2]。停药组术前1周停用阿司匹林，持续用药组围术期不予停药。将年龄、肥胖及吸烟作为心脑血管疾病的重要危险因素；高血压、糖尿病作为全麻手术围术期监测的指标。本研究以年龄(<60岁=0，>60岁=1)、肥胖(BMI>24=0,BMI<24=1)、吸烟(吸烟=0，不吸烟=1)、高血压(有=0，无=1)、糖尿病(有=0，无=1)、是否停用阿司匹林(停用=0，持续服用=1)6种危险因素为自变量；以是否顺利手术(是=0，否=1)为因变量，行Logistic回归分析。所有患者术前行血栓弹力图(throm-belastography,TEG)检查。统计术中出血量，术后出血情况，并对相关指标行统计分析。

2 结果

2.1术中出血量、TEG，及术后出血情况单因素方差分析结果3组患者两两间的最大振幅(maximum amplitude,MA)，以及凝血综合指数(CI)差异均有统计学意义(P<0.05)。3组术后均有1例发生出血，行数据方差分析，3组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组相关指标单因素方差分析结果

2.2鼻窦炎伴鼻息肉和单纯鼻窦炎患者术中出血量鼻窦炎伴鼻息肉患者中，以及单纯鼻窦炎患者中，3组患者两两间的术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术中出血量3组间单因素方差分析结果

2.3合并心脑血管疾病患者鼻内镜手术危险因素分析当显著性水平为0.05时，影响鼻内镜手术的独立危险因素为停用阿司匹林和BMI值。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析结果

2.4术后并发症处理停药组中，2例患者分别在术后第3天、第5天并发下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，皮下注射低分子肝素后好转。1例出现胸闷，心电图提示异常Q波，心肌酶及心肌损伤标志物未见异常，症状持续约5 min后消失。给予抗血小板、调脂药物治疗。持续用药组1例术后出血患者，经二次手术止血后第5天出院。对照组和停药组的1例术后出血患者，经鼻腔填塞后出血停止。

3 讨论

随着我国进入老龄化社会，因心脑血管疾病死亡的例数已占死亡总人数的40%[3]。有研究发现，阿司匹林可使心脑血管事件终点发生率减少27%，是目前研究及应用最为广泛的药物[4]。阿司匹林通过不可逆的抑制环氧化酶-1(cyclo-oxygenase-1,COX-1)，减少血栓素A2的合成和抑制前列腺素合成抑制血小板聚集；也可使凝血素和纤维蛋白原乙酰化，抑制凝血酶和纤维蛋白的形成起到抗凝作用。为预防术中或术后出血，推荐术前5～7 d停用阿司匹林。但有研究表明，阿司匹林在体内的抗血小板作用时间为24 h，而人体每天可产生10%的血小板；阿司匹林对新产生的血小板无抑制作用，体内只需有20%的血小板不被阿司匹林抑制就可维持正常的凝血过程[5]；有学者亦证实围术期持续服用阿司匹林在降低心血管事件发生风险的同时，并未增加出血风险[6]；而手术创伤、炎症刺激、应激等可使血液呈现高凝状态。故停用阿司匹林可增加血栓形成风险。术前是否停用阿司匹林尚存在较大争议[7]。尤其是鼻部血管丰富，交错呈网状，周围临近大血管，而且鼻部特殊的解剖结构，手术为二类切口，感染风险较其他外科手术高，出血风险大。故鼻内镜围术期是否可持续用阿司匹林尚有待进一步研究。

本研究采用TEG相关指标对鼻内镜围术期是否可持续用阿司匹林进行分组对照分析。TEG从血小板-纤维蛋白相互反应开始，通过血栓弹力描记血小板功能，其中MA主要反映血凝块的最大硬度，因血小板贡献约为80%[8]，故以MA值主要代表血小板功能。MA>70 mm时，发生血栓的风险升高；MA<50 mm时，出血的风险升高。本研究无MA<50 mm情况。停药组3例MA>70 mm中，2例术后发生下肢DVT。

本研究结果显示，鼻窦炎伴鼻息肉患者中，以及单纯鼻窦炎患者中，3组患者两两间的术中出血量差异均无统计学意义。表明持续用阿司匹林对鼻内镜手术的术中出血量无明显影响。统计结果还表明，3组患者中两两间的MA、CI比较，差异均有统计学意义。表明停药后血小板凝聚风险增加，患者术后出现高凝状态，血栓形成可能性较对照组和持续用药组升高。

相关研究表明，停用阿司匹林后，血小板聚集率与CD62p均呈升高趋势，心血管疾病发生率提高[9]。本研究术后3组各发生1例出血，差异无统计学意义，表明围术期服用阿司匹林对鼻内镜手术术后出血无明显影响。虽持续用药组术后出血量较其余两组大，但均并未发生致命性大出血。停药组有2例术后出现下肢DVT，给予对症治疗后好转。虽然提示停用阿司匹林可能会使血栓形成风险提升，但围术期持续应用阿司匹林的获益大于停用阿司匹林。

ACC/AHA指南和2016年急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识认为，只有在阿司匹林引起的出血风险远高于其对心血管系统的保护作用时才建议停药[10]。相关研究表明，术前停用阿司匹林与持续用阿司匹林比较，心血管事件发生率提高了3倍[11]。本研究Logistic回归分析结果提示，当显著性水平为0.05时，BMI值和停用阿司匹林是影响合并心脑血管疾病患者鼻内镜手术的独立危险因素。虽然持续用药组与对照组的MA值和CI值差异有统计学意义，但术中出血量无明显差异。这表明持续用阿司匹林虽然会对血小板凝聚产生一定影响，但并不会增加鼻内镜手术的术中出血量。且鼻腔范围局限，填塞止血效果好；随着医疗技术的进步，动力系统、低温等离子技术等多种止血方式的推广，以及止血粉、纳吸棉等材料良好的止血效果等，均使手术时间和术中出血量大大减少。

综上所述，为降低心脑血管事件及静脉血栓发生率，长期口服阿司匹林患者鼻内镜手术围术期可持续服用阿司匹林。合理利用TEG准确客观描述血小板功能及凝血状态，监测患者生命体征，有利于提升鼻内镜手术围术期的安全性。