瑞马唑仑与丙泊酚用于乳腺癌根治术患者全麻诱导与维持的临床研究比较

李 锋

（盐城市第一人民医院麻醉科，江苏 盐城 224002）

近年来，乳腺癌发病率逐年增长，且发病人群呈年轻化趋势，严重威胁患者的生活质量和身心健康[1]。目前，外科手术是治疗乳腺癌的一线方案，但手术操作与术中麻醉药物的应用，均可对患者免疫功能产生影响，影响治疗效果。丙泊酚是临床广泛使用的静脉麻醉药物，具有麻醉诱导快、患者恢复快等特点，但易导致患者心排出量减少，血压升高[2]。瑞马唑仑属于苯二氮卓类，是一种短效的γ-氨基丁酸A型受体激动剂，对患者呼吸、循环系统抑制小，已被广泛应用于择期手术中的静脉全身麻醉[3]。本研究旨在探讨瑞马唑仑与丙泊酚对乳腺癌根治术患者麻醉效果及外周血CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤（NK）细胞百分比水平、CD4+/CD8+比值的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将盐城市第一人民医院2020年9月至2021年8月收治的160例行乳腺癌根治术的患者分为对照组与观察组，各80例。对照组患者年龄30～50岁，平均（42.63±5.18）岁；体质量指数（BMI）为 20～24 kg/m2，平均（22.16±0.98） kg/m2。观察组患者年龄31～50岁，平均（42.38±5.42）岁；BMI为20～23 kg/m2，平均（22.02±0.67） kg/m2。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）》[4]中乳腺癌的诊断标准，且经临床病理学检查确诊者；所有患者均为女性；TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期者；腋窝淋巴结肿大，乳头溢液者等。排除标准：孕期或哺乳期妇女；凝血功能异常者；有长期服用镇痛药物史者等。院内医学伦理委员会已审核并批准此研究，且所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者均于术前禁食8 h、禁饮4 h，进入手术室后常规监测生命体征，同时建立外周静脉通路。麻醉诱导：予以对照组患者静脉推注丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360，规格：50 mL∶500 mg）2 mg/kg体质量+枸橼酸舒芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字 H20203713，规格：2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg体质量+苯磺顺阿曲库铵注射液（杭州澳亚生物技术股份有限公司，国药准字H20213438，规格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg体质量；观察组患者静脉推注注射用甲苯磺酸瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20217078，规格：25 mg/支）0.2 mg/kg体质量+枸橼酸舒芬太尼注射液0.3 μg/kg体质量+苯磺顺阿曲库铵注射液0.2 mg/kg体质量。两组患者均行气管插管、机械通气，设置潮气量（VT）为8～10 mL/kg体质量，呼吸频率（RR）为10～12次/min，呼吸比为1∶2，呼气末二氧化碳为35～45 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），维持脑电双频指数（BIS）为40～60、术中血压波动幅度在基线值的20%以内。麻醉维持：对照组患者静脉泵注丙泊酚乳状注射液4～10 mg/（kg·h）+注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg/支）0.1～0.2 μg/（kg·min）；观察组患者静脉泵注注射用甲苯磺酸瑞马唑仑0.4～1.2 mg/（kg·h）+注射用盐酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。术中密切监视 BIS 值变化，并据此调整泵注速度，维持BIS值为40～60、术中血压波动幅度在基线值的20%以内。手术结束前5 min停止给药。麻醉师需根据患者血流动力学指标酌情使用血管活性药物。手术结束后，将患者转入苏醒室，待患者恢复咳嗽及吞咽反射、意识基本清楚、呼吸空气10 min后的血氧饱和度超过95%后，撤除气管导管。予以患者自控静脉镇痛泵镇痛。

1.3 观察指标 ①观察两组患者麻醉效果相关指标，包括睫毛反射消失时间、苏醒时间、麻醉后监测治疗室（PACU）滞留时间及术后24 h视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评分，该量表总分为10分，分数越高提示患者疼痛程度越严重。②比较两组患者麻醉诱导后1、3、5 min时的平均动脉压（MAP）降低程度及意识消失后各指标，包括心率（HR）降低程度、RR、VT及呼吸暂停发生情况，采用心电监护仪测定。③分别采集两组患者麻醉诱导前30 min及术后24、72 h的外周静脉血3 mL，采用流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞百分比，并计算CD4+/CD8+比值。④观察两组患者围术期不良反应发生情况，包括恶心呕吐、躁动、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据，计数和计量资料分别以[例(%)]、(±s)表示，分别采用χ2和t检验；多时间点计量资料比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果相关指标 观察组患者睫毛反射消失时间显著长于对照组，苏醒时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两患者的PACU滞留时间与术后24 h VAS评分经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者麻醉效果相关指标比较( ±s)

表1 两组患者麻醉效果相关指标比较( ±s)

注：PACU：监测治疗室。

组别 例数 睫毛反射消失时间(s)苏醒时间(min)PACU滞留时间(min)术后24 h VAS(分)对照组 80 57.15±11.23 9.03±2.16 38.82±8.03 2.67±0.39观察组 80 75.18±15.26 6.81±2.19 39.28±7.78 2.61±0.41 t值 8.511 6.455 0.368 0.948 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 MAP降低程度和意识消失后各指标 麻醉诱导后1～5 min，两组患者MAP降低程度均呈升高趋势，但观察组显著低于对照组；意识消失后，观察组患者RR、VT水平均显著高于对照组，呼吸暂停发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者的HR降低程度经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者MAP降低程度和意识消失后各指标比较

2.3 免疫功能 与麻醉诱导前30 min比，术后24～72 h两组患者的CD3+、CD4+百分比、NK细胞水平及对照组患者CD4+/CD8+比值均呈先降低后升高的趋势，且术后24 h观察组均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而麻醉诱导前 30 min～术后 72 h 两组患者 CD8+水平和观察组患者CD4+/CD8+比值，以及术后72 h两组间各项数据经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者免疫功能指标比较( ±s)

表3 两组患者免疫功能指标比较( ±s)

注：与麻醉诱导前30 min比，△P＜0.05；与术后24 h比，▲P＜0.05。NK细胞：自然杀伤细胞。

组别 例数CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%)麻醉诱导前30 min术后24 h术后72 h麻醉诱导前30 min术后24 h术后72 h麻醉诱导前30 min术后24 h术后72 h对照组 80 76.15±6.23 57.93±6.16△ 75.82±6.03▲ 45.67±5.59 27.23±5.04△ 44.81±6.14▲ 33.13±7.43 31.92±5.94 32.62±7.74观察组 80 76.18±6.26 69.81±5.19△ 75.28±6.78▲ 45.63±6.85 38.24±5.11△ 43.93±6.12▲ 33.64±7.54 32.64±5.15 33.65±7.31 t值 0.030 13.192 0.532 0.040 13.721 0.908 0.431 0.819 0.865 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数 NK细胞(%)CD4+/CD8+麻醉诱导前30 min 术后24 h 术后72 h 麻醉诱导前30 min 术后24 h 术后72 h对照组 80 19.83±3.24 11.31±2.25△ 18.74±2.15▲ 1.35±0.56 0.87±0.42△ 1.38±0.36▲观察组 80 19.24±3.53 14.43±2.31△ 19.01±2.14▲ 1.42±0.54 1.26±0.51 1.31±0.35 t值 1.101 8.654 0.796 0.805 5.280 1.247 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 不良反应发生情况 围术期间，对照组患者发生恶心呕吐4例，躁动3例，呼吸抑制3例，总发生率为12.50%（10/80）；观察组患者发生恶心呕吐2例，躁动2例，呼吸抑制2例，总不良反应发生率为7.50%（6/80），两组患者的不良反应总发生率经比较，差异无统计学意义（χ2= 1.111，P＞0.05）。

3 讨论

乳腺癌的发病机制较为复杂，临床中尚未得出统一结论，多认为与内分泌紊乱有关。手术治疗乳腺癌效果较显著，但患者由于手术创伤与疼痛引起交感神经兴奋，诱发应激反应，破坏机体免疫系统，增加并发症发生风险，不利于预后，而麻醉深度、药物等可直接影响患者的应激反应强度，丙泊酚是一种见效快的短效麻醉药，持续输入后无蓄积，但其镇痛效果与剂量呈正相关性，大剂量的丙泊酚可扩张心肌、外周血管，进而影响生命体征，麻醉效果尚不理想[6]。

瑞马唑仑对抑制性神经递质具有较高的亲和力，通过开启氯离子通道、增加氯离子内流，诱发神经细胞膜发生超级化，进而降低神经元兴奋性、减少机体活动、发挥镇静作用[7]。另外，瑞马唑仑无注射痛，且其通过血浆酯酶代谢，不依赖肝肾功能，对心肌收缩力影响较小，安全性更高[8-9]。本研究结果显示，观察组患者的睫毛反射消失时间显著长于对照组，苏醒时间显著短于对照组，诱导后1～5 min MAP降低程度显著低于对照组，意识消失后VT水平显著高于对照组，呼吸暂停发生率显著低于对照组，提示瑞马唑仑应用于乳腺癌根治术中可有效增加麻醉深度，缩短苏醒时间，稳定MAP水平，提高潮气量及呼吸频率，麻醉安全性更高。

T淋巴细胞在机体细胞免疫中具有关键作用，其水平升高可激活机体的免疫应答反应，维持免疫系统平衡，并有效发挥清除机体内有害物质的作用，维持乳腺癌患者体内环境稳定；而NK细胞通过加速靶细胞凋亡抑制肿瘤细胞转移，防治肿瘤扩散，是肿瘤免疫应答的关键，其水平升高，可改善患者预后[10]。围术期发生免疫变化主要是由于手术操作和应激反应激活了患者下丘脑- 垂体- 肾上腺轴，进而增加血液中皮质醇浓度，抑制细胞免疫[11]。瑞马唑仑能够通过减少手术创伤引起的神经内分泌反应，抑制血管新生，并通过交感神经系统激活释放儿茶氨酚、前列腺素E2等物质，从而降低麻醉对免疫细胞的抑制作用[12]。本研究结果显示，麻醉诱导前30 min至术后72 h观察组患者T淋巴细胞亚群比例及NK细胞百分比波动幅度较对照组小，且术后24 h观察组患者CD3+、CD4+百分比、NK细胞水平及CD4+/CD8+比值均高于对照组，提示瑞马唑仑应用于乳腺癌根治术中对患者的免疫功能抑制作用较小。

综上，瑞马唑仑可增强乳腺癌根治术患者的麻醉效果，缩短恢复时间，稳定生命体征，且对细胞免疫的抑制程度较轻，值得临床中推广应用。